Till användare av strålning Till användare av strålning
Till användare av strålning

Strålsäkerhetsincidenter inom hälsovård och veterinärmedicin

Strålsäkerhetsincidenter inom hälsovård och veterinärmedicin

En anonymiserad beskrivning av strålsäkerhetsincidenter publiceras på denna sidan med en beskrivning av händelsen, orsakerna och lösningen på händelsen och de åtgärder som vidtagits för att förhindra en liknande händelse. På så sätt kan man lära av händelsen och därmed undvika liknande händelser i framtiden. Strålsäkerhetscentralen har nyligen anmälts om följande incidenter vid användning av strålning inom hälsovård och veterinärmedicin:

Fall 1

Datortomografi av bukområdet utfördes på en patient över 70 år. Instruktionerna var att bildtagningen skulle utföras enbart med kontrastmedel, men röntgenskötaren valde av misstag ett protokoll för studien som innehöll även en serie bilder utan kontrastmedel. Patienten fick ytterligare en effektiv dos på 20,2 mSv från den onödiga avbildningen. Personalen har blivit påmind om att vara försiktig när de tar bilder.

Fall 2

Volymtomografen (CBCT, cone beam computed tomography) hade flyttats till en ny lokal på sjukhuset och installatören av apparaten utförde kvalitetskontrolltester på apparaten med öppen dörr. Två anställda i kontrollrummet arbetade med utrustningen bredvid och märkte inte den aktuella situationen. Händelsen upptäcktes när dosmätaren hos sjukhusets underhållsansvarige på plats slog larm. Arbetarnas uppskattade effektiva dos var 0,3 µSv. Incidenten berodde på installatörens okunnighet. Under de efterföljande installationerna och kvalitetsmätningarna har korrekta förfarandena på installationsplatsen granskats tillsammans med installatören av utrustningen.

Fall 3

På sjukhusets enhet för positronemissionstomografi (PET) fick en patients PET-TT-undersökning upprepas på grund av ett fel på den automatiska sprutan. När utrustningen demonterades spilldes dessutom små mängder radioläkemedel på droppställets bas, på golvet och på den blyskyddade behållaren. Föroreningar rengjordes enligt instruktionerna.

Patienten fick en ytterligare effektiv dos på cirka 18 mSv från studien, varav cirka 2,5 mSv orsakades av det administrerade radioläkemedlet och cirka 15,2 mSv av den datortomografi som utfördes under studien. Den extra effektiva dosen som situationen orsakade för de två röntgenskötare uppskattades vara mycket låg.

Strålsäkerhetsincidenten berodde på ett oväntat fel på utrustningen. Den automatiska sprutans funktion och bruksanvisningen för dess användning kontrollerades omedelbart. I framtiden kommer liknande strålsäkerhetsincidenter att undvikas genom att kontrollera utrustningens skick och ge ytterligare utbildning om hur den ska användas.

Fall 4

En strålsäkerhetsincident inträffade på ett djursjukhus under en rutinmässig röntgenundersökning på grund av ett mänskligt misstag. De exponerade anställda var en röntgenskötare och en djurskötare som placerade en katt för en röntgenundersökning. De anställda hade placerat sig i närheten av röntgenutrustningen för att lugna katten, som var upprörd. Samtidigt en tredje person, som fungerade som hjälp och var redo att ta bilden, utlöste röntgenstrålen i misstag. Strålningsexponering av två anställda uppskattades till mindre än 2 µSv.

Fall 5

Det var nära att gå fel på sjukhuset under en gammaskanning av en patients hjärnreceptorer. Aktiviteten hos jod-123-radiofarmaka, som hade anlänt på morgonen, visades felaktigt som för låg i radiofarmakasystemet (Nuclear Medicine Management Software). På grund av detta gjorde man mätningar av radiofarmakan undantagsvis med hjälp av en aktivitetsmätare för renrum, som visade rätt aktivitet. Patienten injicerades dock med mindre radiofarmaka än planerat, eftersom injektionen mättes igen med en felaktig mätare, i strid med instruktionerna. Det var ändå möjligt att utföra skanningen som planerat och ingen ny skanning behövdes.

En funktionsstörande aktivitetsmätare i injektionsrummet kunde ha orsakat falska resultat, vilket kunde ha lett till att patienterna fått fel mängd radiofarmaka. Enligt sjukhusets rapport berodde incidenten på att den felaktiga aktivitetsmätaren visade felaktig radioaktivitet, på brådska, ett fel i radiofarmakasystemet och andra mänskliga felfaktorer. Händelsen dokumenterades och samtidigt beslutades att den gamla mätaren skulle förnyas.

Fall 6

På sjukhuset inträffade teknetium-99m-kontamination i rummet där ultraljudsundersökningar görs. Radiologen injicerade patienten med radiofarmaka. Under administreringen av läkemedlet blockerades nålen av någon anledning och en uppskattad mängd aktivitet på 35 MBq (cirka 0,3 ml) stänkte mellan nålen och sprutan på patienten, radiologen, röntgenskötaren, ultraljudsmaskinen, sängen, väggen och golvet. Radiologens och röntgensköterskans strålningsexponering uppskattades till mindre än 3 µSv. För att förhindra att något liknande inträffar kommer i framtiden kraften som används för att trycka på sprutan att övervakas mer noggrant vid injektion, och kopplingen mellan nålen och sprutan kommer att kontrolleras innan radiofarmaka administreras.

Fall 7

Ett barn kom in för en röntgenundersökning med sin gravida mamma. Endast en röntgenskötare arbetade på anläggningen vid tidpunkten för händelsen. Röntgenskötaren höll i barnet under bildtagningen och mamman till patienten tryckte på röntgenapparaten. Bilden visade en misslyckad andningsfas, så bilden upprepades senare samma dag på en annan plats. Patientens exponering på grund av den extra bilden uppskattades vara till mindre än 1 µSv.

De röntgenskötare som arbetade på enheten informerades om vad de skulle göra i en liknande situation. Röntgenskötaren som var inblandad i strålsäkerhetsincidenten fick en muntlig tillrättavisning för agerandet mot instruktionerna och en skriftlig rapport om incidenten upprättades. Dessutom instruerades mer i detalj på organisationsnivå om hur man ska agera i en liknande situation.

Fall 8

Användare av en röntgenapparat på ett sjukhus märkte ett onormalt ljud som kom från apparaten. Observationen rapporterades till sjukhusets eget utrustningsunderhåll som kontaktade utrustningsleverantören. Två servicetekniker från utrustningsleverantören inspekterade apparaten tillsammans med sjukhusets underhållspersonal och det visade sig att orsaken till bullret var att kollimatorn inte fungerade. Leverantörens underhållspersonal konstaterade att apparaten var i gott skick. Vid en dosprovtagning av röntgenapparaten ungefär en månad senare uppmärksammades onormala stråldoser. Kvalitetssäkringsmätningar utfördes, vilket visade att apparatens extra filtrering inte fungerade korrekt. Anordningen rapporterade dock inte något fel på den extra filtreringen. Apparaten togs omedelbart ur bruk.

Sammanlagt 600 patienter har undersökts mellan den tidpunkt då apparaten servades och den tidpunkt då felet upptäcktes. Det är omöjligt att med säkerhet bedöma om den extra filtreringen fungerade korrekt för en enskild patient. Dosen till patienten från en konventionell röntgenundersökning varierar från patient till patient, men är i genomsnitt liten i förhållande till strålningens potentiella negativa effekter. Sjukhuset uppskattar, på grundval av dosprovtagning, att patienter som avbildades med defekt utrustning utsattes för en genomsnittlig dos som var 140 procent högre än planerat.
Sjukhuset, sjukhusets utrustningsunderhåll och leverantören har tagit itu med händelsen och undersökt orsakerna till incidenten.

Strålsäkerhetsincidenten berodde på att apparaten fungerade dåligt, att den var otillräckligt reparerad och att man inte såg till att den var i gott skick. Grundorsaken till bristerna visade sig vara brister i att följa bruksanvisningar och oklarheter i kommunikation och ansvarsfördelning mellan aktörer. Till följd av händelsen kommer driften av den reparerade enheten att övervakas mer ingående tills den ursprungliga orsaken till filtreringsfelet har identifierats. Till följd av händelsen har de operativa riktlinjerna och ansvaret mellan operatörerna också förtydligats för att förhindra att liknande incidenter inträffar i framtiden.

Fall 9

Injektionsvätska av jod-123 (37 MBq) som beställts till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning var under transport. Tidigt på morgonen hade en gaffeltruck tydligen kört över denna leverans. Eftersom brandkåren som anlände till platsen kom fram att inget läckage var synligt, beslutade man att transportera sändningen, inslagen i en dubbel plastpåse, till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning för att åldras. På avdelningen konstaterades att ampullen var intakt, även om fraktförpakningen och förpackningens skyddande plåtbehållare var svårt skadade. Ingen kontaminering hittades i förpackningen, skyddsbehållaren eller förpackningsmaterialet. Injektionsvätskan för jod-123 i fråga lagrades i avfallslagret vid avdelningen för nuklearmedicin.

Detta var nära att gå fel. Inga radioaktiva ämnen släpptes ut i miljön. Oaktsamhet i hanteringen av den radioaktiva sändningen bedömdes vara orsaken. Transportföretaget bör gå igenom händelsen och orsakerna till den internt med sin säkerhetsrådgivare. Radioaktiva källor är vanligtvis ganska väl förpackade och i det här fallet skyddade förpackningen mot kontaminering. Men när man tittar på förpackningen är det dock tydligt att ampullen förmodligen inte skulle ha överlevt intakt om gaffeltrucken hade kört helt över metallbehållaren. En sådan möjlighet bör beaktas redan när försändelsen packas. Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) hanterar olycksrapporten relaterad till händelsen.

Fall 10

På grund av tillfälliga störningar i PET/TT-maskinen (positronemissionstomografi/datortomografi) kunde två patienter inte undersökas med den. En ny bildbehandling kunde inte göras omedelbart eftersom det tog så lång tid för kameran att återhämta sig att aktiviteten hos det radioaktiva läkemedel som patienten hade fått hade halverats till en för låg nivå. De korrigerande åtgärder som vidtogs efter det första felet gjorde det dessutom inte möjligt att anta att felet skulle upprepas samma dag. 

Båda patienterna hade hunnit ha en datortomografi, så den extra strålningsexponeringen består av datortomografin och den injicerade fluor-18-FDG. Denna händelse resulterade i en överexponering av strålning på 10,9 mSv och 11,5 mSv för patienterna. 

Orsaken till strålsäkerhetsincidenten var ett tekniskt fel på utrustningen, vilket kan vara relaterat till åskvädret dagen innan. Utrustningstillverkaren ska se till att utrustningen är i gott skick och utföra underhåll. Incidenten kommer att diskuteras vid ett teammöte och i kvalitetsgruppen för att undvika liknande incidenter i framtiden. En incidentrapport har lämnats in till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea).

Fall 11

En sjuksköterska hade redan slagit på strålbehandlingsenhetens datortomografisimulator (CT-simulator) för morgonuppvärmningen, medan den andra sjuksköterskan gick för att slå på DIBH-maskinen (en anordning för att se till att strålbehandlingen ges vid rätt fas av andningen). Sjuksköterskan nämnde att hon skulle sätta på värmen, men DIBH-maskinen hade inte startat första gången, så den andra sjuksköterskan gick av misstag att sätta på den igen. Uppvärmningen av CT-maskinen hann starta när sköterskan var i sidorummet och satte igång DIBH-maskinen. Dörren till kontrollrummet var också öppen när maskinen var igång, så även den andra sjuksköterskan i kontrollrummet måste också ha utsatts för en liten extra strålningsexponering. CT-simulatorn hann larma två gånger innan sjuksköterskan upptäckte situationen och avbröt strålningen.

Sjuksköterskorna har personliga dosimetrar. Dosimetrarna avlästes efter händelsen. Sjuksköterskan i sidorummet hade en dosimeteravläsning på 1 µSv för den djupa dosen och sjuksköterskan i kontrollrummet hade en avläsning på 3 µSv. Båda hade en ytdos på 0,00 mSv.

Situationen granskades och exponeringarna bedömdes tillsammans med de inblandade och diskuterades vid enhetens gemensamma möte. Situationen orsakades av mänskligt fel och en oväntad situation. I fortsättningen uppmanas man att kontrollera att apparaten inte är på när man går in i strålbehandlingsrummet. Instruktionerna revideras för att säkerställa att operatören befinner sig vid kontrollmaskinen när han eller hon filmar eller testar maskinen, så att han eller hon kan avbryta bestrålningen så snabbt som möjligt i händelse av en oväntad situation.

Fall 12

På sjukhuset remitterades fel patient till datortomografi av kroppen, vilket ledde till att patienten utsattes för extra strålning. En röntgenläkare och en röntgensjuksköterska hade kontrollerat remissen. Patienten utsattes för en stråldos på 12,07 mSv.

Efter händelsen inleddes omedelbart en undersökning för att ta reda på orsakerna som ledde till situationen. Avvikelsen berodde på slarv vid skrivandet av remissen och att remissen inte granskades tillräckligt kritiskt innan bildtagning påbörjades.  Personalen påmindes om att verifiera oklara remisser i framtiden.

Fall 13

Patienten genomgick en lungröntgen på sjukhuset. Röntgenbilden togs med högre ström än planerat. Detta berodde på en inmatning från pekskärmen, troligen orsakad av en droppe vätska eller annan liknande felaktig kontakt på pekskärmen. Patienten fick en ytterligare exponering som uppskattades till 1,8 mSv.

Apparattillverkaren har tillsammans med sjukhuset inlett en utredning av orsaken till strålsäkerhetsincidenten. Sjukhuset har också förbättrat sina anvisningar och kräver att den som tar bilden kontrollerar bildinställningarna precis innan bilden tas. Incidenten granskas inom enheten och även på sjukhusets andra enheter.

Fall 14


En patient fick en anafylaktisk reaktion av ett kontrastmedel mitt under en kombinerad undersökning med datortomografi/positronemissionstomografi. Patienten förorenade PET-bordet med sin urin. PET-rummet städades noggrant och mätningar av föroreningar gjordes innan verksamheten fortsatte. 
Incidenten ledde till en liten extra exponering av den personal som var involverad i hanteringen av ärendet. De fick en expertbedömning av en dos på 3 µSv. Patienten fick ingen extra dos.

Incidenten har behandlats internt på sjukhuset och man har kommit fram till att denna typ av incidenter inte kan förhindras helt och hållet eftersom orsaken är patientinducerad. Avdelningen har riktlinjer för hur man hanterar både kontaminering och återupplivningssituationer. Båda situationerna har övats, men det har inte tänkts att de ska inträffa samtidigt. Efter händelsen gjordes ett antal ändringar i instruktionerna för att förbättra avdelningens beredskap för en liknande händelse i framtiden.