Terveydenhuollon ja eläinlääkinnän säteilyturvallisuuspoikkeamat
Tällä sivulla julkaistaan anonymisoituja kuvauksia säteilyturvallisuuspoikkeamista, niihin johtaneista syistä, tapahtumien ratkaisusta sekä toimenpiteistä vastaavien poikkeamatilanteiden ennaltaehkäisemiseksi. Näin poikkeamista voidaan oppia ja toivottavasti välttää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa. Säteilyturvakeskukselle on lähiaikoina ilmoitettu seuraavista säteilyturvallisuuspoikkeamista terveydenhuollon ja eläinlääkinnän säteilyn käytössä:
Tapaus 1
Vatsan alueen tietokonetomografiakuvaus tehtiin yli 70-vuotiaalle potilaalle. Ohjeistus oli, että kuvaus tehdään vain varjoainetta käyttämällä, mutta röntgenhoitaja valitsi epähuomiossa tutkimusohjelmaksi kuvausprotokollan, joka sisälsi myös kuvaussarjan ilman varjoainetta. Potilas sai tarpeettomasta kuvauksesta 20,2 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen. Henkilökuntaa on muistutettu huolellisuudesta kuvausta tehdessä.
Tapaus 2
Kartiokeilatomografialaite oli siirretty sairaalassa uuteen käyttötilaan ja laitteen asentaja teki laadunvalvontatestejä laitteella ovi auki. Ohjaushuoneessa olevat kaksi työntekijää työskentelivät viereisellä laitteella, eivätkä huomanneet kyseistä tilannetta. Tapahtuma huomattiin, kun paikalla olleen sairaalan huoltomestarin annosmittari hälytti. Työntekijöiden arvoitu efektiivinen annos oli 0,3 µSv. Poikkeama johtui laiteasentajan tietämättömyydestä. Seuraavissa asennuksissa ja laatumittauksissa käytiin vielä yhdessä laiteasentajan kanssa läpi asianmukaiset toimintatavat asennuspaikassa.
Tapaus 3
Sairaalan positroniemissotomografia-kuvantamisen (PET) yksikössä potilaan PET-TT-tutkimus jouduttiin uusimaan automaattiruiskun toimintahäiriön vuoksi. Lisäksi laitteiston purkutilanteessa pieniä määriä radiolääkeliuosta valui tippatelineen jalustaan, lattialle sekä lyijysuojatun säiliön päälle. Kontaminaatiot puhdistettiin ohjeistuksen mukaan.
Potilaalle aiheutui tutkimuksesta ylimääräinen n. 18 mSv efektiivinen annos, josta noin 2,5 mSv aiheutui annetusta radiolääkkeestä ja noin 15,2 mSv tutkimuksessa tehdystä TT-tutkimuksesta. Kahdelle röntgenhoitajalle tilanteesta aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos arvioitiin erittäin vähäiseksi.
Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui odottamattomasta laiteviasta. Automaattiruiskun toiminta ja käyttöön liittyvät toimintaohjeet tarkastettiin välittömästi. Jatkossa vastaavanlaisia säteilyturvallisuuspoikkeamia ennaltaehkäistään laitteen kunnon tarkastuksella ja antamalla lisäkoulutusta laitteen käytöstä.
Tapaus 4
Eläinsairaalassa tapahtui tavanomaisessa röntgenkuvauksessa inhimillisestä virheestä johtunut säteilyturvallisuuspoikkeama. Altistuneet työntekijät olivat röntgenhoitaja ja eläintenhoitaja, jotka olivat asettelemassa kissaa röntgentutkimuksessa. Työntekijät olivat sijoittautuneet lähelle röntgenputkea kiihtyneessä tilassa olevaa kissaa rauhoittaen, kun tutkimushuoneen ulkopuolella kuvauksessa laukaisuapuna toiminut kolmas henkilö huolimattomuuttaan laukaisi röntgenkuvauksen. Työntekijöiden säteilyaltistukseksi arvioitiin alle 2 µSv.
Tapaus 5
Sairaalassa sattui läheltä-piti-tilanne potilaan aivoreseptorien gammakuvauksessa. Aamulla saapuneen jodi-123-radiolääkkeen aktiivisuus näkyi virheellisesti liian pienenä radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmässä. Tämän vuoksi radiolääkkeen annostelu tehtiin poikkeuksellisesti käyttäen puhdastilan aktiivisuusmittaria, joka näytti oikean aktiivisuuden. Potilaaseen pistettiin kuitenkin vähemmän radiolääkettä kuin oli suunniteltu, sillä radiolääkeruisku mitattiin ohjeista poiketen uudelleen viallisella mittarilla. Kuvaus pystyttiin kuitenkin tekemään suunnitellusti, eikä uusintakuvausta tarvittu.
Virheellisesti toimiva pistohuoneen aktiivisuusmittari olisi voinut aiheuttaa vääriä tuloksia, jolloin potilaat olisivat saattaneet saada väärän määrän radiolääkettä. Sairaalan laatiman selvityksen perusteella poikkeama johtui viallisen aktiivisuusmittarin näyttämästä virheellisestä radiolääkkeen aktiivisuudesta, kiireestä, radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmän virheestä ja muista inhimillisistä virhetekijöistä. Tapahtuma dokumentoitiin ja samalla päätettiin, että vanha mittari uusitaan.
Tapaus 6
Sairaalassa tapahtui teknetium-99m-kontaminaatio ultraäänihuoneessa. Radiologi oli pistämässä potilaaseen radiolääkettä. Lääkkeen annon yhteydessä neula tukkeutui jostain syystä ja neulan ja ruiskun välistä roiskahti arviolta 35 MBq:n (n. 0,3 ml) aktiivisuus potilaan, radiologin, röntgenhoitajan, ultraäänilaitteen ja sängyn päälle, seinälle ja lattialle. Radiologin ja röntgenhoitajan säteilyaltistuksen suuruudeksi arviointiin alle 3 µSv. Jotta vastaavaa ei tapahtuisi, jatkossa tarkkaillaan injektoidessa herkemmin ruiskun painamiseen käytettyä voimaa ja tarkastetaan neulan ja ruiskun välinen liitos ennen radiolääkkeen antoa.
Tapaus 7
Lapsi tuli röntgenkuvaukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Toimipisteessä työskenteli tapahtuma-aikaan yksi röntgenhoitaja. Kuvauksessa toimittiin niin, että röntgenhoitaja piti lasta kiinni kuvauksen aikana ja kuvattavan potilaan äiti suoritti röntgenlaitteen laukaisun. Kuvassa oli epäonnistunut hengityksen vaihe, joten kuvaus uusittiin myöhemmin samana päivänä eri toimipisteessä. Potilaan altistus ylimääräisen kuvan vuoksi arvioitiin alle 1 µSv suuruiseksi.
Yksikössä työskentelevien röntgenhoitajien kanssa käytiin läpi toiminta vastaavassa tilanteessa. Säteilyturvallisuuspoikkeamaan osalliselle röntgenhoitajalle annettiin suullinen huomautus ohjeiden vastaisesta toiminnasta ja tapahtumasta laadittiin kirjallinen raportti. Lisäksi oikea toimintatapa vastaavassa tilanteessa ohjeistettiin tarkemmin organisaatiotasolla.
Tapaus 8
Sairaalan röntgenlaitteen käyttäjät huomasivat laitteesta kuuluvan poikkeavaa ääntä. Havainto ilmoitettiin sairaalan omalle laitehuollolle, joka otti asiasta yhteyttä laitetoimittajaan. Kaksi laitetoimittajan huoltohenkilöä kävi tarkastamassa laitteen yhdessä sairaalalaitehuollon huoltohenkilöstön kanssa ja äänen syyksi paljastui tarkastuksessa kaihtimien toiminta. Laitetoimittajan huoltohenkilöt totesivat laitteen olevan käyttökunnossa. Röntgenlaitteelle noin kuukauden päästä tehty annosotanta herätti huomion poikkeavista säteilyannoksista. Laitteelle tehtiin laadunvarmistusmittauksia, joiden perusteella laitteen lisäsuodatus ei toiminut oikein. Laite ei kuitenkaan ilmoittanut lisäsuodatuksen häiriöstä. Laite asetettiin välittömästi käyttökieltoon.
Laitteen huoltamisen ja vian havaitsemisen välillä on kuvattu 600 potilasta. Yksittäisen potilaan kohdalla on mahdotonta arvioida varmasti, oliko lisäsuodatus toiminut oikein. Tavanomaisesta röntgenkuvauksesta potilaalle aiheutuva annos vaihtelee potilaskohtaisesti, mutta on keskimäärin pieni säteilyn mahdollisiin haittavaikutuksiin suhteutettuna. Sairaala arvioi annosotannan perustella, että viallisella laitteella kuvatut potilaat altistuivat keskimäärin 140 % suunniteltua suuremmalle annokselle.
Sairaala, sairaalalaitehuolto ja laitetoimittaja ovat käsitelleet tapahtuman ja selvittäneet syyt poikkeaman syntyyn. Poikkeama oli seurausta säteilylaitteen toiminnan virheestä, puutteellisesta korjauksesta sekä puutteellisesta laitteen käyttökunnon varmistamisesta. Juurisyyksi puutteille selvisi puutteet toimintaohjeiden noudattamisessa sekä epäselvyydet kommunikaatiossa ja vastuunjaossa toimijoiden välillä. Tapahtuman seurauksena korjatun laitteen toimintaa seurataan tehostetusti toistaiseksi, kunnes suodatuksen toiminnan vian alkuperäinen syy selviää. Tapahtuman seurauksena myös toimintaohjeistusta ja vastuunjakoa toimijoiden välillä on selkeytetty, jotta vastaavanlaista poikkeamaa ei jatkossa tapahdu.
Tapaus 9
Sairaalan isotooppilääketieteen yksikköön tilattu jodi-123-injektioneste (37 MBq) oli kuljetuksessa. Varhain aamulla oli ilmeisesti trukilla ajettu kyseisen injektionestelähetyksen päältä. Koska paikalle saapuneen palokunnan arvio oli, että mitään vuotoa ei näy, päätettiin rikkoontunut lähetys kuljettaa kaksinkertaiseen muovipussiin käärittynä sairaalan isotooppilääketieteen osastolle vanhennettavaksi. Osastolla havaittiin, että injektionesteampulli oli ehjä, vaikka lähetyspakkaus ja pakkauksen peltinen suoja-astia olivat pahoin vaurioituneet. Lähetyksen paketista, suoja-astiasta tai pakkausmateriaaleista ei mittaamalla löytynyt kontaminaatiota. Kyseinen jodi-123-injektioneste vanhennettiin isotooppilääketieteen osaston jätevarastossa.
Kyseessä oli läheltä piti -tilanne. Ympäristöön ei vapautunut radioaktiivisia aineita. Syyksi arvioitiin huolimattomuus radioaktiivisen lähetyksen käsittelyssä. Kuljetustoimijan tulisi käydä läpi tapahtuma ja siihen johtaneet syyt sisäisesti heidän turvallisuusneuvonantajansa kanssa. Radioaktiiviset lähteet ovat yleensä melko hyvin pakattuja ja tässä tapauksessa pakkaus suojasi kontaminaation syntymiseltä. Kuitenkin pakkausta tarkasteltaessa on selvää, ettei ampulli olisi todennäköisesti säilynyt ehjänä, jos trukki olisi ajanut kokonaan peltiastian yli. Tällainen mahdollisuus pitäisi ottaa huomioon jo lähetystä pakattaessa. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) käsittelee tapahtumaan liittyvää onnettomuusilmoitusta.
Tapaus 10
Positroniemissiotomografia/tietokonetomografia -laitteen (PET/TT) väliaikaisten toimintahäiriöiden takia kahden potilaan kuvantaminen epäonnistui. Uusintakuvauksia ei voitu tehdä välittömästi, sillä kameran toimintakuntoon saattaminen kesti niin pitkään, että potilaan saaman radioaktiivisen lääkkeen aktiivisuus oli ehtinyt puoliintua liian alhaiselle tasolle. Ensimmäisen toimintahäiriön jälkeen tehdyt korjaustoimenpiteet eivät myöskään antaneet olettaa, että vika uusiutuisi saman päivän aikana.
Molemmista potilaista oli ehditty ottaa tutkimuksen yhteydessä otettava TT-kuva, joten ylimääräinen säteilyaltistus koostuu kuvatusta TT-pakasta sekä injisoidusta fluori-18-FDG-aineesta. Tapahtumasta aiheutui potilaille 10,9 mSv ja 11,5 mSv ylimääräiset säteilyaltistukset.
Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli tekninen häiriö laitteissa, joka saattoi liittyä edellisenä päivänä olleeseen ukonilmaan. Laitevalmistaja varmistaa laitteen kunnon ja suorittaa huollon. Tapahtuma käsitellään tiimipalaverissa sekä laatutyöryhmässä, jotta vastaavat tapaukset voidaan jatkossa välttää.Tapahtumasta on tehty Fimealle vaaratilanneilmoitus.
Tapaus 11
Hoitaja oli jo laittanut sädehoitoyksikön tietokonetomografiasimulaattorin (TT-simulaattorin) aamulämmityksen päälle, kun toinen hoitaja lähti vielä laittamaan DIBH-konetta (laite, jolla varmistutaan, että sädehoito annetaan hengityksen oikeassa vaiheessa) päälle. Hoitaja kyllä mainitsi lämmityksen päälle laittamisesta, mutta DIBH-laite ei ollut käynnistynyt ensimmäisellä kerralla, joten toinen hoitaja lähti epähuomiossa vielä käynnistämään sitä. Tietokonetomografialaitteen aamulämmitys ehti alkaa, kun hoitaja oli sivuhuoneessa käynnistämässä DIBH-laitetta – ei siis varsinaisesti kuvaushuoneessa. Säätötilaan johtava ovi oli myös auki koneen ollessa päällä, joten myös säätöhuoneessa ollut toinen hoitaja on saanut pienen ylimääräisen säteilyaltistuksen. TT-simulaattori ehti kahdesti hälyttää, kun paikalle tullut hoitaja huomasi tilanteen ja keskeytti säteilytyksen.
Hoitajilla on henkilökohtaiset annosdosimetrit. Dosimetrit luettiin tapahtuman jälkeen. Sivuhuoneessa olleella hoitajalla oli annosdosimetrissa syväannokselle lukema 1 µSv ja säätöhuoneessa olleella 3 µSv. Pinta-annos näytti molemmilla 0,00 mSv.
Tilanne käytiin läpi ja arvioitiin altistukset tilanteessa mukana olleiden kanssa sekä käsiteltiin yksikön yhteisessä palaverissa. Tilanteeseen johti inhimillinen virhe ja yllättävä tilanne. Jatkossa muistutetaan tarkistamaan, että kuvaus ei ole päällä, kun kuvaushuoneeseen mennään. Tarkennetaan ohjeistusta siten, että kuvattaessa tai tehtäessä testejä koneella koneen käyttäjä on ohjauskoneella, jolloin hän pystyy mahdollisimman nopeasti keskeyttämään säteilytyksen yllättävissä tapauksissa.
Tapaus 12
Sairaalassa tehty väärälle potilaalle lähete tietotomografiatutkimuksiin vartalon alueelle, minkä seurauksena potilas altistui ylimääräiselle säteilylle. Radiologi ja röntgenhoitaja olivat tarkastaneet lähetteen. Potilas altistui tutkimuksessa 12,07 mSv sädeannokselle.
Tapauksen jälkeen aloitettiin välittömästi selvittämään tilanteeseen johtaneet syyt. Tapaus johtui huolimattomuudesta lähetettä kirjoittaessa, eikä lähetettä tarkasteltu riittävän kriittisesti ennen kuin kuvaus aloitettiin. Henkilökuntaa muistututettiin jatkossa varmistamaan epäselvät lähetteet.
Tapaus 13
Potilaalle tehtiin osastolla keuhkojen röntgenkuvaus. Kuvaus tehtiin suuremmalla virralla kuin oli suunniteltu. Tämä johtui kosketusnäytöltä tulleesta syötteestä, joka johtui luultavasti kosketusnäytöllä olleesta nestepisarasta tai muusta vastaavasta virheellisestä kosketuksesta. Potilas sai ylimääräisen altistuksen, jonka suuruudeksi arvioitiin 1.8 mSv.
Laitevalmistaja on yhdessä sairaalan kanssa käynnistänyt selvityksen poikkeaman syistä. Sairaalassa tarkennetaan myös toimintaohjeita ja edellytetään kuvan ottajaa varmistamaan kuvausasetukset juuri ennen kuvan ottamista. Säteilyturvallisuuspoikkeama käydään läpi yksikössä ja soveltuvin osin myös muissa yksiköissä.
Tapaus 14
Potilas sai anafylaktisen reaktion tietokonetomografian varjoaineesta kesken tietokonetomografia/positroniemissiotomografia-yhdistelmätutkimuksen. Potilas aiheutti virtsallaan kontaminaation PET-pöydälle. PET-huone siivottiin perusteellisesti ja siellä tehtiin kontaminaatiomittaukset ennen toiminnan jatkamista. Tapahtumasta aiheutui vähäinen ylimääräinen altistus tapauksen hoitoon osallistuneille työntekijöille. He saivat asiantuntijan arvion mukaan 3 µSv ylimääräisen annoksen. Potilas ei saanut ylimääräistä annosta.
Tapahtumaa on käsitelty sairaalassa sisäisesti ja todettu, että tämän tyyppiset tapaukset eivät ole kokonaan estettävissä, sillä syy on potilaasta johtuva. Osastolla on ohjeistus toimimiseksi sekä kontaminaatiotilanteissa että elvytystilanteissa. Molempia tilanteita on harjoiteltu, muttei niiden tapahtumiseen samanaikaisesti ollut varauduttu. Tapahtuman perusteella ohjeistuksiin tehtiin lukuisia muutoksia, jotka parantavat osaston valmiutta vastaavanlaiseen tapahtumaan tulevaisuudessa.