Poikkeavien tapahtumien käsittely auttaa kehittämään koko alaa

Säteilyturvakeskus kokoaa tietoja röntgentoiminnan poikkeavista tapahtumista toiminnanharjoittajilta. Vuonna 2016 STUKille ilmoitettiin tapauskohtaisesti 53 ja kootusti 998 poikkeavaa röntgentoimintaan liittyvää tapahtumaa.

”Poikkeavia tapahtumia ilmoitettiin sekä tapauskohtaisesti että kootusti edellisvuotta aktiivisemmin. Tällainen järjestelmällinen tapahtumien käsittely ja ilmoittaminen on yksi osoitus hyvästä turvallisuuskulttuurista ja laadunvarmistuksesta”, toteaa tarkastaja Elina Hallinen STUKin terveydenhuollon säteilyn käyttöä valvovasta yksiköstä. Hän korostaa, että ilmoitukset myös auttavat STUKia kiinnittämään tarkastuksissaan huomiota oikeisiin asioihin.

Röntgentoiminnan poikkeavat tapahtumat on nyt kahden vuoden ajan ilmoitettu kahdella tavalla. Merkittävät, yleisimmin TT-kuvantamiseen liittyvät, tapahtumat ilmoitetaan välittömästi tapauskohtaisesti, kun taas turvallisuusvaikutukseltaan vähäisemmät tapahtumat ilmoitetaan koko vuodelta kootusti.

Röntgentoiminnan välittömästi ilmoitetut tapahtumat johtuivat tyypillisesti joko laite- tai järjestelmäviasta tai inhimillisestä virheestä.

Kesäkuussa 2016 huomattiin, että röntgenlaitteiston virheellisen kytkennän vuoksi suuri joukko potilaita oli saanut hyvin pienen ylimääräisen säteilyannoksen. Röntgenlaitteistossa oli ollut virheellinen kytkentä oletettavasti laitteiston vuonna 2008 tehdystä asennuksesta alkaen. Kahdeksan vuoden aikana sillä oli ehditty ottaa noin 15000 keuhkokuvaa.

Virhekytkentään ei ollut kiinnitetty huomiota luultavasti siksi, että annokset oli siitä huolimatta pystytty pitämään hyvin alhaisina vertailutasoihin nähden.

Vuoden aikana suurin potilaalle aiheutunut ylimääräinen säteilyaltistus oli 24 millisievertiä. Altistus tapahtui, kun potilaalle tehtiin turha vatsan alueen TT-tutkimus.

STUKin internetsivuilta löytyvät kuvaukset kaikista STUKille tapauskohtaisesti ilmoitetuista terveydenhuollon säteilyn käytön poikkeavista tapahtumista. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista edellyttää ilmoittamaan vaaratilanteet myös Valviraan.

Yhä useampi toimija ilmoittaa yhä useampia tapahtumia

Vuosi-ilmoituksella raportoitiin viime vuonna 998 poikkeavasta tapahtumasta röntgentoiminnassa. Edellisvuonna ilmoituksia tehtiin 755 tapahtumasta. Paitsi ilmoituksia, myös ilmoittajia oli nyt edellisvuotta enemmän.

Kuva 1. Vuosittaisen koonti-ilmoituksen tehneiden toimijoiden (vasemmalla) ja niiden ilmoittamien tapahtumien (oikealla) määrät 2016.

Kootusti ilmoitetuista tapahtumista vajaa 40 prosenttia koski lähetteeseen liittyvää virhettä ja reilu neljännes vikaa laitteessa tai järjestelmässä. Vajaa viisi prosenttia tapahtumista koski väärän potilaan kuvausta, noin prosentti liittyi työntekijän altistumiseen ja 0,3 prosentissa tapahtumista sikiö altistui tahattomasti.

Koonti-ilmoituskäytäntö on vielä uusi eikä ilmoituskriteereitä ehkä edelleen täysin tunneta, joten toimijat ovat ilmoittaneet poikkeaviksi tapahtumiksi myös tapauksia, joita ei olisi tarvinnut raportoida. Selkeimmät tällaiset ilmoitukset on jätetty tästä yhteenvedosta pois. Esimerkiksi lähetteisiin liittyviä virheitä raportoitiin, vaikka lisätiedoissa selvisi, että useimmat virheet havaittiin ennen, kuin ne ehtivät vaikuttaa kuvaukseen.

”Vaikka tällaisia läheltä piti -tapauksia ei lähtökohtaisesti huomioida tässä yhteydessä, niiden seuranta on hyvä aihe esimerkiksi itsearviointiin”, vinkkaa Elina Hallinen.

Esimerkki lähetevirheestä

Sairaanhoitaja soittaa vastaanotolta lääkärille ja kertoo, että potilas on loukannut jalkansa. Lääkäri kirjoittaa lähetteen nilkan kuvauksesta näkemättä potilasta. Nilkka kuvataan, mutta murtumia ei löydy. Illalla asiakas menee päivystykseen ja saa sieltä lähetteen jalkaterän kuvaukseen, jossa todetaan murtuma.

Kuva 2. Keskimääräiset ilmoitusmäärät tapahtumatyypeittäin (vain vuosi-ilmoitettavat) vuonna 2016. Mukana on 14 sairaalaa.


Kuva 3. Keskimääräiset ilmoitusmäärät tapahtumatyypeittäin (vain vuosi-ilmoitettavat) vuonna 2016. Mukana on 40 terveyskeskusta tai pientä yksityistä röntgenyksikköä.

Jaa tämä sivu