Poikkeavia tapahtumia ilmoitettiin kootusti merkittävä määrä

Vuonna 2015 Säteilyturvakeskukseen ilmoitettiin tapauskohtaisesti 64 terveydenhuoltoon liittyvää poikkeavaa tapahtumaa ja lisäksi röntgentoiminnan puolella kootusti 755 poikkeavaa tapahtumaa.

Edellisistä vuosista poiketen röntgentoiminnan poikkeavia tapahtumia ilmoitettiin kahdella tavalla. Uusi käytäntö perustuu vuoden 2015 alusta voimaan tulleeseen ohjeeseen ST 3.3. Pääasiassa TT-kuvantamiseen tai toimenpideradiologiaan liittyvät tai muuten merkittävät tapahtumat ilmoitettiin välittömästi tapauskohtaisesti kuten aiemminkin (kuvaaja 1). Sen sijaan turvallisuusvaikutukseltaan vähäisemmät tapahtumat ilmoitettiin ensimmäistä kertaa koko vuodelta kootusti.

Kuvaaja 1. Tapauskohtaisesti Säteilyturvakeskukseen ilmoitetut terveydenhuollon poikkeavat tapahtumat.

Röntgentoiminnan välittömästi ilmoitetut tapahtumat johtuivat yleisimmin joko laite- tai järjestelmäviasta tai tutkimusta tehtäessä sattuneesta inhimillisestä virheestä (kuvaaja 2).

Kuvaaja 2. Tapahtuman syyn perusteella luokitellut tapauskohtaisesti STUKille ilmoitetut poikkeavat tapahtumat.

Suomessa poikkeuksellinen laiteviasta johtuva tapahtuma kävi ilmi viime kesänä, kun havaittiin, että sairaalan röntgenlaitteen valotusautomaatti ei toiminut ja täten kahden kuukauden ajan kaikissa kuvauksissa oli käytetty järjestelmään asetettua maksimiarvoa. Potilaille viasta ei koitunut terveydellistä haittaa, sillä heille aiheutunut ylimääräinen annos oli niin pieni, mutta potilaita ehdittiin kuvata viallisella laitteella yli 600.

Vuoden aikana suurin potilaalle aiheutunut ylimääräinen säteilyaltistus oli 17 millisievertiä. Altistus tapahtui, kun potilaalle annettiin sydämen perfuusiotutkimuksessa virheellisen lähetteen vuoksi väärää merkkiainetta (Tl-201), joka aiheuttaa suuremman säteilyannoksen kuin tavallisesti käytettävä merkkiaine (Tc-99m).

Röntgentoiminnassa suurin potilaalle aiheutunut ylimääräinen säteilyaltistus oli 14,5 millisievertiä. Tapauksessa osastolla oli kaksi potilasta, joilla oli sama sukunimi ja vatsan varjoainetehosteinen TT-tutkimus tehtiin nimisekaannuksen vuoksi väärälle potilaalle.

Virhe lähetteessä on tyypillinen poikkeavan tapahtuman syy

Vuosi-ilmoituksella raportoiduista 755 tapahtumasta lähemmäs puolet (42 %) koski lähetteeseen liittyviä virheitä. Osa näistä tapauksista johti myös virheelliseen kuvaukseen, osa läheltä piti -tilanteeseen. Koonti-ilmoituksissa raportoitin 49 tapauksesta, joissa virheellisestä lähetteestä tai tutkimuksen suorittamisesta johtuen kuvattiin kokonaan väärä potilas (kuvaaja 3).

Kuvaaja 3. Tapahtuman syyn perusteella luokitellut kootusti STUKille ilmoitetut poikkeavat tapahtumat.

Toiminnanharjoittajien aktiivisuus ilmoittaa poikkeavia tapahtumia Säteilyturvakeskukselle on kasvanut kiitettävästi viimeisten viiden vuoden aikana. Viime vuonna myös turvallisuusmerkitykseltään vähäisempiä tapahtumia ilmoitettiin koonti-ilmoituksissa merkittävä määrä. Uudentyyppisen vuosikoonti-ilmoituksen teki 53 erikokoisista röntgenyksikköä ympäri Suomea (kuvaaja 4).

Kuvaaja 4. Koonti-ilmoitusten tekijät jaoteltuina yksikön tyypin mukaisesti, sekä erityyppisten yksiköiden kootusti ilmoittamien tapahtumien määrät.

Poikkeavien tapahtumien raportointi on osaltaan indikaatio hyvästä turvallisuuskulttuurista ja laadunvarmistuksesta. Ilmoitukset myös auttavat STUKia kiinnittämään tarkastuksissaan huomiota oikeisiin asioihin, jakamaan tietoa muille toimijoille sekä kehittämään toimintatapoja ja ohjeistusta yhteistyössä säteilyn käyttäjien kanssa.

Terveydenhuollon poikkeavat tapahtumat vuonna 2015

Jaa tämä sivu