Terveydenhuollon röntgentoiminnan poikkeavat tapahtumat vuonna 2014

Tapahtuma 1
Terveyskeskuksessa hoitaja toi osastolta kuvattavaksi potilaan. Röntgenhoitaja tarkasti potilaan koko nimen ennen kuvausta. Potilas sanoi olevansa kyseinen potilas, mutta ei ollut tietoinen mitä piti kuvata. Röntgenhoitaja kysyi potilaan henkilötunnuksen loppuosaa ennen viimeistä kuvaa, jolloin ilmeni, että kyseessä oli väärä potilas.

Osastolla oli ollut kaksi samannimistä potilasta ja hoitaja oli tuonut osastolta väärän potilaan. Väärästä potilaasta ehdittiin kuvaamaan kolme kaularangan natiivitutkimuksen projektiota.

Potilaalle aiheutui alle 0,2 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 2
Potilaalle oli kirjattu kaksi lähetettä: pään sekä alaraaja-angio-TT. Molemmat tutkimukset kuvattiin, mutta myöhemmin ilmeni, että pään TT:n lähete oli tarkoitettu toiselle potilaalle. Pään tutkimuksesta aiheutunut efektiivinen annos oli n. 1,8 mSv. Virhekuvaus johtui inhimillisestä erehdyksestä lähetteitä kirjoitettaessa.

Tapahtuma 3
Potilaalle tehty keuhkojen TT-tutkimus jouduttiin uusimaan tietoteknisten ongelmien vuoksi. Potilaalle aiheutui arviolta 9 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 4
Pään tietokonetomografiatutkimusta tehdessään röntgenhoitaja meni tutkimushuoneeseen poistamaan potilaan kuulokojetta topografiakuvauksen aikana. Laite oli uusi ja ottaa kaksi topografiakuvaa, kun aiemmin käytössä ollut laite otti vain yhden. Hoitaja ei muistanut tätä seikkaa. Hoitajalle aiheutui arviolta 0,2 µSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 5
Röntgenhoitaja oli kuvaushuoneessa etäällä röntgenputkesta, joka oli suunnattuna alaspäin ja viistosti poispäin hoitajasta. Röntgenhoitajaopiskelija oli ajamassa kuvauslaitetta oikeaan kuvauspaikkaan nilkkojen rasituskuvauksessa, mutta painoi erehdyksessä eksponointipainiketta. Kyseessä oli inhimillinen erehdys ja opiskelija oli ennenkin ajanut laitteen oikeaan kuvauspaikkaan. Röntgenhoitajalle aiheutui arviolta 0,004 µSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 6
Röntgengeneraattori muutti kuvauksen aikana kuvausjännitteen alarajalle 40 kV:iin. Virhetilanne ehti toistua kahdesti. Laitehuolto ei löytänyt laitteesta vikaa, mutta vika poistui generaattorin asetusten nollauksen jälkeen. Suurin altistus aiheutui thorax-kuvauksen sivuprojektiosta, arviolta 0,05 mSv efektiivinen annos.

Tapahtuma 7
Röntgenlaite sammui kardiologisen toimenpiteen aikana, mikä aiheutti vakavan vaaratilanteen potilaalle. Toimenpide onnistuttiin kuitenkin tekemään onnistuneesti loppuun toisessa toimenpidesalissa puolen tunnin viiveellä.

Tapahtuma 8
60-vuotiaalle naiselle tehtiin kaksivaiheista ylävatsan TT-tutkimusta. Arteriavaiheen kuvaus sujui suunnitellusti, mutta venavaiheen kuvauksesta rekonstruoidut kuvat olivat tulkintakelvottomia. Venavaiheen kuvaus uusittiin toisella laitteella. Laitevika ilmeni vain yhdellä kuvausjännite ja -kollimointi yhdistelmällä (120 kV, 64x0,65), ja se ei tullut ilmi laitteen aamukalibroinnissa tai fantomilla tehtävissä kuvanlaatutestissä. Laitehuolto selvitti ja korjasi vian. Potilaan saama ylimääräinen altistus oli n. 4,5 mSv.

Tapahtuma 9
Päivystyksessä kuvattiin väärä potilas. Ensiavun hoitaja toi väärän potilaan ja röntgenhoitaja ei ollut tarkastanut henkilöllisyyttä. 51-vuotias nainen oli ensiavussa odottamassa vatsan TT-kuvaukseen. Potilaasta kuvattiin kallo- ja angiosarjat toisen potilaan lähetteen perusteella. Ylimääräinen efektiivinen annos oli n. 5,8 mSv. Potilas sai lisäksi varjoainetta puutteellisin riskitiedoin.

Tapahtuma 10
Osastolle oli pyydetty ottamaan keuhkokuva eristyksessä olevasta potilaasta. Röntgenhoitaja meni epähuomiossa viereiseen huoneeseen, eikä tarkistanut potilaan henkilöllisyyttä ennen kuvausta. Erehdyksessä kuvatun potilaan saama efektiivinen annos oli n. 0,07 mSv.

Tapahtuma 11
Sama thorax-lähete oli tehty kahdelle potilaalle, joista vain toinen oli tarkoitus kuvata.  Virhe huomattiin vasta kuvausten jälkeen. Väärän potilaan saama efektiivinen annos on arviolta 0,07 mSv.

Tapahtuma 12
Röntgenhoitajaopiskelija meni epähuomiossa TT-kuvaushuoneeseen kesken topografiakuvauksen. Huoneessa olo kesti muutaman sekunnin. Käytössä oli uusi laite, joka ottaa kaksi topografiakuvaa muiden laitteiden yhden sijasta. Tämä unohtuu herkästi henkilökunnalta. Efektiivinen annos arviolta 0,024 µSv.

Tapahtuma 13
Lähete pään TT-tutkimukseen oli erehdyksessä kirjoitettu väärälle potilaalle, joka kuvattiin. Aiheutunut Efektiivinen annos oli arviolta 1,5 mSv-2 mSv.

Tapahtuma 14
Eläinklinikalla tehdyn STUK:n tarkastuksella havaittiin, että röntgenlaitteen valotusautomaatti ei toimi ja laite eksponoi aina ohjelmoituun takarajaan asti. Vika lienee ilmestynyt puoli vuotta aiemmin tehdyn laitesiirron yhteydessä, jolloin laitteen asennus on ollut puutteellinen. Vika on aiheuttanut kiinnipitäjien eli eläinklinikan henkilökunnan ja eläintenomistajien ylimääräistä altistusta arviolta 2-3 -kertaisesti tavanomaiseen nähden. Poikkeavia mutta pienehköjä dosimetrilukemia ollut seitsemällä työntekijällä laitteen siirrosta lähtien.

Tapahtuma 15
Potilas tuli lähetteellä passagetutkimukseen. Ensimmäinen kuva ehdittiin ottaa, kunnes selvisi, että lähete oli tehty väärälle potilaalle. Potilaat olivat samalla osastolla ja heidän tilanteensa oli lähes samanlainen. Aiheutunut efektiivinen annos oli arviolta alle 0,5 mSv.

Tapahtuma 16
Päivystysaikana oli pyydetty 4 v. pojan vatsan TT-tutkimus, joka oli vahingossa kuvattu pään TT-protokollalla. Tutkimuksen raakadata pystyttiin kuitenkin hyödyntämään diagnoosia varten. Säteilyaltistus oli yli 20-kertainen normaaliin, tämänikäiselle lapselle tehtävään vatsan TT-tutkimukseen verrattuna. Efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 25 -30 mSv.

Tapahtuma 17
Vatsan varjoaine TT-kuvauksen aikana potilas sai varjoaineesta pahoinvointireaktion juuri ennen varsinaisen kuvasarjan alkamista. Konehoitaja yritti pysäyttää kuvauksen konsolin "stop" ja "pause"- näppäimillä potilashoitajan mennessä kuvaushuoneeseen. Kuvaus ei kuitenkaan pysähtynyt ja röntgenhoitaja altistui sironneelle säteilylle kuvauksen ajan. Hoitajan efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 3,4 µSv. Kuvaus oli riittävä potilaan diagnoosia varten, eikä uusintakuvausta tarvittu.

Tapahtuma 18
Kuusivuotiaan pojan monivammatutkimus oli tehty kuvausprotokollan mukaisesti päivystyksen TT-laitteella, mutta kone rekunstruoi kuvauksen jälkeen vain pään alueen kuvat. Myöskään laitteen käyttökonsoli ei toiminut. Laitteen uudelleenkäynnistämisen jälkeen kuvat valmistuivat, mutta traumatilanteessa ollut lapsi oli ehditty kuvata jo uudelleen. Ylimääräiseksi efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 11 mSv.

Tapahtuma 19
29-vuotiaalle naiselle tehtiin monivaiheinen vatsan TT-tutkimus. Kuvarekontsruktio keskeytyi ja vain osa kuvista tuli valmiiksi. Puuttuva osa alueesta kuvattiin toisella TT-laitteella. Ylimääräinen efektiivinen annos oli arviolta 3,8 mSv.

Tapahtuma 20
Keuhkojen tietokonetomografiatutkimuksen arteria-sarja jäi hieman vajaaksi, ja radiologin päätöksen mukaisesti röntgenhoitajat jatkoivat kuvausta. Kun jatkosarja kuvattiin, kone ei näyttänyt kuvia lainkaan. Röntgenhoitajat kuvasivat vielä uudelleen, mutta kuvia ei edelleenkään saatu näkyviin. Kuvaus lopetettiin ja laite suljettiin, jonka jälkeen kuvat tulivat koneelle. Potilaalle aiheutui arviolta 5,4 mSv:n annos.

Tapahtuma 21
Vartalon tietokonetomografiatutkimuksen aluksi röntgenhoitajat kuvastivat kahden suunnan scout-kuvat, joita laite ei jostain syystä näyttänyt. Potilas siirrettiin toiselle TT-laitteelle ja kuvattiin siinä. Ongelmia aiheuttaneen koneen muisti tyhjennettiin ja laite käynnistettiin uudelleen, jolloin scout-kuvat ilmestyivät näytölle. Potilaalle aiheutui arviolta 0,2 mSv:n annos.

Tapahtuma 22
Natiivikuvauslaitteessa ilmeni satunnaisesti vikaa.

Ensimmäisessä tapauksessa kyseessä oli thx-maaten -kuvaus, missä laite eksponoi normaalisti, mutta kuvaa ei tullut. Kuvausta yritettiin kaksi kertaa.

Toisessa tapauksessa kyseessä oli kaularangan natiivikuvaus. Ensimmäinen kuva (AP) onnistui normaalisti, jonka jälkeen toisessa kuvauksessa (dens) kone antoi normaalisti säteet, mutta kuvaa ei tullut. Hoitajat tarkastivat, että kaikki asetukset olivat oikein ja yrittivät uudelleen kahteen otteeseen tuloksettomasti.  Kuvausyritysten välillä otettiin testikuva, joka onnistui hyvin.

Potilaille aiheutuivat arviolta 0,02 mSv:n ja 0,008 mSv:n efektiiviset annokset.

Tapahtuma 23
Tehty väärän polven natiivikuvaus. Polven natiivikuvaus aloitettiin seisten kuvauksena, mutta potilaan kunnon vuoksi päädyttiin kuvaamaan potilas sänkyyn. Potilaalle oli varattu myös polven ultraäänitutkimus heti perään, ja ultraäänihuoneen hoitaja kävi myös katsomassa potilasta. Tässä vaiheessa puolet menivät sekaisin. Potilaalla oli molemmat polvet kipeinä, joten hän ei asiaa ihmetellyt. Ylimääräisestä tutkimuksesta aiheutui arviolta n. 0,9 µSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 24
63-vuotiaan, 160 kg painavan miehen koko vartalon TT-kuvauksen varjoaine-ruiskutuksen aikana väliletku oli haljennut ja varjoainetta ei mennyt potilaan verenkiertoon suunnitellusti. Koko vartalon kuvausta ei ehditty keskeyttää, joten uuden varjoaineruiskutuksen jälkeen kuvattu vatsan alue aiheutti potilaalle ylimääräisen säteilyaltistuksen. Potilaalle aiheutuneeksi efektiiviseksi annokseksi arvioitiin maksimissaan 14,4 mSv.

Tapahtuma 25
Trauma-TT:tä kuvattaessa varjoaineruiskun liitos petti ja varjoaine joutui lattialle. Radiologin pyynnöstä varjoainesarja uusittiin. Yleensä vastaavat tutkimukset tehdään sairaalan toisella TT:llä ja kyseinen tutkimus oli outo tällä laitteella. Arvioitu efektiivinen annos n. 33 mSv.

Tapahtuma 26
Päivystyksessä tehtiin lähete väärälle potilaalle pään TT-tutkimukseen. Efektiiviseksi annokseksi arvioitiin n. 1,8 mSv.

Tapahtuma 27
Potilaalle tehtiin aivojen TT-kuvaus. Laitteeseen tuli toimintahäiriö ja kuviin tuli runsaasti artefaktaa. Potilas otettiin pois tutkimuspöydältä ja tehtiin laatutesti. Tämän jälkeen laite vielä kalibroitiin. Näiden toimenpiteiden jälkeen potilaan aivojen TT-tutkimus uusittiin onnistuneesti. Potilaalle aiheutui epäonnistuneesta kuvauksesta n. 1,5 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 28
Iäkkäälle potilaalle tehtiin TT-tutkimusta. Piti kuvata koko lantio siten, että kivesten alue tulisi mukaan. Alkuperäinen kuvausalue jäi vajaaksi ja lisäkuvilla pyrittiin kattamaan puuttuva alue. Puuttuvaa aluetta kuvattaessa aktiivisena olikin jostain syystä alkuperäinen sarja. Tämän jälkeen tarvittava tutkimus saatiin tehtyä loppuun. Potilas sai ylimääräistä säteilyaltistusta saman alueen uusintakuvauksesta arviolta 17,3 mSv:n efektiivisen annoksen verran.

Tapahtuma 29
Potilaasta oli pyydetty kuvaamaan kaulan ja vatsan alueen CT. Koska pyyntö oli harvinainen, päädyttiin käyttämään kuvaukseen kuvausohjelmaa, joka on tarkoitettu vartalon kaksivaiheiseen kuvaukseen. Kuvaus suunniteltiin siten, että arteriavaiheen sarja kattaa kaulan alueen, ja venavaiheen sarja vatsan alueen. Keuhkoja ei ollut tarkoitus kuvata. Koneen kuvatessa huomattiin, että kone jatkoi itsenäisesti kuvaamista yli suunnitellun kaulan alueen, kuvaten myös keuhkojen alueen. Kuvauksen päätyttyä kone teki rekonstruktiokuvat kuitenkin vain suunnitelluilta (kaula ja vatsa) alueilta.

Seurauksena potilas sai ylimääräisen sädeannoksen keuhkojen alueelle, joka vastaa arviolta 2,5 mSv:n efektiivistä annosta.

Tapahtuma 30
Kuvattiin raskaana oleva potilas. Lähetteessä pyyntö thorax röntgen sekä vatsan ultraääni. Kuvattu thorax normaalisti kahdella projektiolla. Vatsan ultraäänessä huomattiin, että potilas on raskaana. Potilas ei tiennyt raskaudestaan ennen ultraäänitutkimusta.  Potilaan efektiivisen annoksen jo ollessa alle 0,1 mSv sikiön altistuminen oli hyvin vähäistä.

Tapahtuma 31
Ohjelmistovian takia jouduttiin tekemään ylimääräinen TT-kuvaus. Potilaan ns. Tavi-TT-tutkimuksessa, jossa kuvataan eri protokollilla sydän ja aortta, aortta-alueen kuvia ei saatu rekonstruoitua. Kuvauksen uusimisesta aiheutuneeksi efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 5,2 mSv.

Tapahtuma 32
Varjoaineruiskutusjärjestelmän ongelma aiheutti ylimääräinen TT-kuvauksen. TT-kuvauksen kuvausohjelma oli ollut thorax-arteria -vaiheessa. Hoitaja oli laittanut varjoaine-letkun normaalisti kiinni, mutta kuvauksen aikana kuvissa ei näkynyt ollenkaan varjoainetta. Hoitajan mennessä huoneeseen varjoaineletku oli irronnut väliletkusta ja valutti varjoainetta lattialle. Kuvaus jouduttiin uusimaan. Efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 5,2 mSv.

Tapahtuma 33
Väärästä potilaasta kuvattiin lannerangan TT. Tilanteeseen johti työntekijöiden välinen informaatiokatkos. Aiheutuneeksi efektiiviseksi annokseksi arvioitiin n. 7 mSv.

Tapahtuma 34
Potilaskuljettaja toi ensiapuun väärän potilaan pään TT-tutkimukseen. Potilas kuvattiin henkilöllisyyttä varmistamatta. Väärältä potilaalta löytyi sattumalöydöksenä aivoverenvuoto.

Tapahtuma 35
Päivystys TT:n huoneen seinässä havaittiin halkeama. Mittarilla tehdyn tarkistuksen perusteella halkeamasta ei pääse säteilyä ensiavun aulaan.

Tapahtuma 36
TT-tutkimuksen (vartalon alueen laaja TT-tutkimus) aikana muutettiin tutkimustekniikkaa. Laite kuitenkin kuvasi EKG-ohjattuna koko ajan. Tästä aiheutui turhan suuri annos potilaalle. Arvioitu ylimääräinen efektiivinen annos on n. 40 mSv.

Tapahtuma 37
Potilas tuli vatsan UÄ-tutkimukseen. Hänelle oli tehty epähuomiossa myös lähete kaularangan ja olkapään röntgentutkimukseen eli lääkäri oli tehnyt lähetteen hänelle, vaikka tutkimus piti suorittaa toiselle potilaalle. Virhettä ei huomattu kuin vasta kuvausten jälkeen.

Tapahtuma 38
Potilaasta oli pyydetty thorax-kuvaus. Sängyllä oleva potilas oli heilauttanut kättään ja sen johdosta hänet otettiin tutkimushuoneeseen ja hänestä otettiin kuva. Potilaan henkilötunnusta ei tarkistettu. Myöhemmin ilmeni, että kuva otettiin väärästä potilaasta. Potilaalle arvioitu efektiivinen annos oli 0,037 mSv.

Tapahtuma 39
Vuonna -31 syntynyt nainen saapui asianmukaisella lähetteellä lonkan TT-kuvaukseen. Potilas asemoitiin telineelle lonkan kuvausta varten. Laitteelta kuitenkin valittiin pään TT-ohjelma ja tehtiin pään kuvaus. Myös lonkka kuvattiin myöhemmin. Pään tutkimuksesta johtunut ylimääräinen efektiivinen annos n. 1,7 mSv.

Tapahtuma 40
TT:ssä kuvattiin väärä potilas kun päivystyksestä oli tuotu väärä potilas pään TT-tutkimukseen. Hänet kuvattiin. Hoitaja ei varmistanut henkilötietoja. Sekaannukseen vaikutti, että naispotilaat olivat lähes saman ikäisiä sekä että heillä oli sama sukunimi. Arvioitu efektiivinen annos oli 2,3 mSv.

Tapahtuma 41
Röntgenhoitajat olivat tekemässä 14-vuotiaan potilaan natiivivatsakuvausta. Toinen hoitajista oli asettelemassa potilasta kuvausasentoon, ja toinen ajamassa röntgenputkea paikoilleen. Röntgenhoitaja painoi kuitenkin erehdyksessä exponointi-painiketta, jolloin potilas ja toinen röntgenhoitaja altistuivat turhaan säteilylle.

Potilaalle aiheutui enintään 4,2 µSv:n ja röntgenhoitajalle 0,8 µSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapahtuma 42
Tehtiin väärälle potilaalle pään ja kaulasuonten TT-tutkimus. Potilasta haettaessa petipaikalta ja nimeä kysyttäessä hän ilmoitti olevansa kyseinen potilas, oikea potilas olisi sijainnut viereisellä paikalla. Tilanteen syntymiseen vaikutti mm. aiemmin iltavuorossa ilmenneet tekniset ongelmat ja kiire. Alle nelikymppisen potilaan saama efektiivinen annos tarpeettomasta tutkimuksesta oli n. 4,5 mSv.

Tapahtuma 43
Osastolta ilmoitettiin potilas päivystykselliseen pään TT –kuvaukseen, joka täytyi tehdä anestesiassa. TT-laitteen röntgenputkea lämmitettiin (säteily oli päällä) ja röntgenhoitajat työskentelivät toisella laitteella. Röntgenhoitajan antamasta ohjeistuksesta huolimatta potilasta kuljettanut vahtimestari oli mennyt tutkimushuoneeseen ja ottanut potilaan, hänen hoitajan osastolta ja anestesialääkärin huoneeseen. Em. henkilöt altistuivat arviolta 20 - 30 sekunnin ajan, kunnes röntgenhoitaja huomasi tilanteen ja katkaisi säteilyn. Potilaalle, vahtimestarille, potilaan hoitajalle ja anestesialääkärille aiheutui mittaustuloksiin perustuvan arvion mukaan alle 0,2 µSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 44
Väärälle potilaalle tehtiin TT-tutkimus vatsan alueelle. Potilaan henkilöllisyyttä ei tarkistettu. Oikea potilas oli illan huonovointinen ja joutui tehohoitoon. Päivystävä kirurgi otti yhteyttä radiologiin, koska TT-kuvauksen löydös ja kliininen vointi olivat ristiriidassa. Oikealle potilaalle suoritettiin TT-kuvaus, minkä löydöksenä oli vatsa-aortan aneurysman repeämä. Väärälle potilaalle aiheutui turhasta tutkimuksesta n. 2,7 mSv annos.

Tapahtuma 45
Väärälle potilaalle tehtiin pään TT-tutkimus. Odotusaulassa vain yksi potilas, joka vastasi hoitajalle olevansa henkilö, jonka nimen hoitaja kutsui. Potilaan puhe ja ko-operaatio olivat epäselvää. Tämän jälkeen potilas otettiin TT-kuvaushuoneeseen ja tehtiin pään TT-kuvaus. Siinä vaiheessa kun lääkäri alkoi sanella kuvia, hän huomasi potilaan olevan eri kuin vertailukuvissa. Siinä vaiheessa vasta selvisi, että kuvauksessa oli väärä potilas. Kuvissa oli löydös.

Tapahtuma 46
Yksivuotiaan lapsen trauma-TT -kuvauksen yhteydessä infuusioletkun hana oli jäänyt väärään asentoon, minkä seurauksena varjoaine valui injektoitaessa lattialle eikä potilaaseen. Tämän takia lapsen vartalon TT-kuvaus jouduttiin uusimaan. Toistetusta kuvauksesta aiheutui arviolta 3,0 mSv efektiivinen annos.

Tapahtuma 47
Osastolta tuotiin keuhkokuvaukseen väärä potilas. Potilaan henkilöllisyyttä ei tarkistettu. Keuhkokuvauksesta aiheutuu keskimääräisesti alle 0,1 mSv efektiivinen annos.

Tapahtuma 48
Väärälle potilaalle tehtiin pään TT ja keuhkokuvaus. Potilaan henkilöllisyyttä ei tarkistettu ja sekaannukseen liittyi potilaiden samankaltaiset nimet ja iät. Väärä potilas sai arviolta 2 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen. Kyseinen väärä potilas oli kuvattu aiemmin samana päivänä ja hänellä oli aivoinfarkti. Potilasta, jolla ei aivoinfarktia ollut, hoidettiin väärän potilaan diagnoosilla kunnes erehdys tuli kolme päivää myöhemmin ilmi kontrollikuvauksessa.

Tapahtuma 49
Terveyskeskuksessa noudettiin väärä potilas keuhkokuvaukseen. Potilaan tunnistamista vaikeuttivat kommunikointivaikeudet iäkkään potilaan kanssa ja ettei tunnistustietoja ollut vielä helposti saatavilla. Efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 0,01 mSv.

Tapahtuma 50
TT-kuvaukseen tulleelle potilaalle tehtiin epähuomiossa seuraavalle potilaalle tarkoitettu pään TT –tutkimus. Aiheutunut efektiivinen annos pään TT:stä on arviolta 2 mSv.

Tapahtuma 51
Potilaalle pyydettiin päivystyksellinen pään TT–tutkimus. Noin puoli tuntia myöhemmin päivystyspoliklinikalta soitettiin, että lähete oli tehty väärälle potilaalle. TT-tutkimus oli kuitenkin jo ehditty tehdä. Epähuomiossa toiselle potilaalle tarkoitettu pään-TT tutkimuspyyntö meni vatsakipupotilaan lähetteeksi. Virhe ei johtunut potilastietojärjestelmästä vaan oli inhimillinen erehdys. Potilaalle aiheutui arviolta 1,3 mSv:n ylimääräinen efektiivinen säteilyannos.

Tapahtuma 52
Potilaalle pyydettiin päivystyksestä pään TT–tutkimus. Myöhemmin päivystyspoliklinikalta soitettiin, että lähete oli tehty väärälle potilaalle. TT-tutkimus oli kuitenkin jo ehditty tehdä. Epähuomiossa toiselle potilaalle tarkoitettu pään-TT -tutkimuspyyntö meni väärälle potilaalle. Väärälle potilaalle aiheutui arviolta 1,5 mSv efektiivinen annos.

Tapahtuma 53
Potilas oli tullut vartalon TT-kuvaukseen. Hänestä kuvattiin epähuomiossa myös pään TT-tutkimus. Tapahtuman aiheutti kiire ja laitehuollon aiheuttama potilasruuhka. 70-vuotiaalle potilaalle aiheutui arviolta n. 2 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapahtuma 54
Päivystysröntgenissä valmisteltiin potilas tietokonetomografiassa tehtävään alaraaja-angio-kuvaukseen. Potilaasta kuvattiin suunnittelukuva. Päivystävä kirurgi tuli ilmoittamaan, että kyseessä on väärä potilas, jolle oli tehnyt epähuomiossa lähetteen. Potilaasta ehdittiin ottamaan ainoastaan suunnittelukuva. Potilaalle aiheutui arviolta 0,1 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 55
Potilaan pään tietokonetomografiakuvaus oli käynnissä, kun TT-huoneen ovipuhelin soi sen merkiksi, että päivystyspoliklinikan potilas on oven takana odottamassa kuvausta. Röntgenhoitajan tarkoituksena oli nostaa puhelimen luuri ja pyytää potilasta odottamaan hetken, mutta hän avasikin epähuomiossa puhelimesta oven päivystyspoliklinikan käytävälle. Kuvaukseen tulossa oleva potilas seisoi oviaukossa, kun edellisen potilaan kuvaus oli vielä käynnissä. Altistuneelle henkilölle aiheutui arviolta 0,3 µSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 56
Päivystysaikaan potilaasta kuvatiin aivojen perfuusiokuvat stroke-protokollan mukaisesti. Perfuusiokarttojen tekemistä varten työasemalta ei kuitenkaan löytynyt yhtään kuvaa. Kuvaus uusittiin toisella laitteella. Virka-aikana asiaa selvitettäessä kuvien katoamisen syyksi paljastui päälle jääneet filtterit, joiden ehtoja yksikään kuvaus ei täyttänyt, jolloin kuvat eivät työasemalle nousseet. Ensimmäinenkin kuvasarja löytyi siis jälkikäteen. Potilaalle aiheutui ylimääräisestä perfuusiokuvauksesta 3,6 mSv efektiivinen säteilyannos.

Tapahtuma 57
TT -tutkimuslähetteen teksti kopioitui myös toiselle potilaalle, jolle tehtiin pään TT-tutkimus turhaan. Potilaalle oli tarkoitus tehdä vain kasvojen TT-tutkimus. Potilaalle aiheutui arviolta 1 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapahtuma 58
Potilaalle pyydettiin pään TT–tutkimus. Epähuomiossa toiselle potilaalle tarkoitettu pään TT-tutkimuspyyntö meni väärälle potilaalle. Väärälle potilaalle arviolta 1,0 mSv efektiivinen annos.

Jaa tämä sivu