Poikkeavat tapahtumat terveydenhuollossa

Säteilyturvakeskukselle on ilmoitettu seuraavista terveydenhuollon röntgentoiminnan, sädehoidon, isotooppilääketieteen ja eläinlääketieteen poikkeavista tapahtumista vuonna 2016.

Röntgentoiminta

Tapaus 1
Röntgenhoitaja meni hakemaan potilasta potilasaulasta vatsan TT-tutkimukseen. Hän kutsui potilasta nimellä, ja eräs omainen ilmaisi potilaan olevan vieressään sänkypotilaana ja auttoi siirtämään potilaan tutkimushuoneeseen. Potilas itse oli sekava ja kipeä. Hoitaja ei tarkistanut henkilötietoja rannekkeesta. Tutkimuksen päätyttyä huomattiin, että huoneeseen oli haettu väärä potilas. Kyseiseltä potilaalta olisi pitänyt kuvata pään TT. Radiologi kuitenkin halusi lausua vatsan TT-tutkimuksen, sillä vatsan alueella oli löydöstä. Potilasta hoitava yksikkö teki vatsan TT–tutkimuksesta lähetteen, joten tutkimus ei ollut turha. Pään TT-tutkimus tehtiin seuraavana päivänä. Potilaalle aiheutui 11,2 mSv efektiivinen annos.

Tapaus 2
Potilaalle tehtiin sepelvaltimoiden erittäin laaja tietokonetomografiatutkimus. Saneleva lääkäri huomasi, että potilaalle oli tehty sepelvaltimoiden laaja TT kolme viikkoa aiemmin Molempien tutkimusten lähetteiden teksti oli identtinen ja lähettävä lääkäri oli sama henkilö. Potilaalle oli siis tehty sama tutkimus kahdesti kolmen viikon sisään. Jälkimmäinen tutkimus ei tuonut uutta informaatiota ensimmäiseen verrattuna. Lähettävä yksikkö oli pyytänyt ja varannut tutkimuksen kahteen kertaan. Röntgenissä ei huomattu, että tutkimus oli tehty lyhyen ajan sisällä. Potilaalle aiheutui turhasta tutkimuksesta 3,6 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 3
TT-kuvauksessa otettiin testibolus uudelleen, koska varjoaine näkyi huonosti. Potilalle aiheutui arviolta  4,8 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 4
Potilaalle tehtiin syväaivostimulaatio-operaation TT-kuvaus stereotaksiakehikon kanssa. Jälkeenpäin huomattiin, että kehikko ei ole ollut kunnolla paikallaan. Potilas kuvattiin uudestaan ja toimenpide jatkui normaalisti. Kehikon mekaaninen kiinnitysklipsi oli ollut joko huonosti kiinni tai antanut periksi. Potilaalle aiheutui noin 1,6 mSv ylimääräinen altistus.

Tapaus 5
Pienen ajan sisällä tehtiin kahdelle väärälle potilaalle pään TT-tutkimus päivystysaikana. Lähetteen kirjoittajalla oli väärän potilaan tiedot auki, eivätkä potilaat kyseenalaistaneet tehtävää tutkimusta heitä valmistellessa. Kummallekin väärälle potilaalle aiheutui arviolta 1 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 6
Potilaalle laitettiin ensiavussa kanyyli kyynärtaipeeseen kuvausta varten. Kanyyli myös testattiin ja sen todettiin toimivan hyvin. Keuhkovaltimoiden angiografia TT-kuvauksessa huomattiin, ettei kuvissa näkynyt varjoainetta. Syytä selvitellessä huomattiin, että kanyylin korkki oli irronnut ja varjoaine oli valunut potilaan niskaan. Kuvaus jouduttiin uusimaan, mistä aiheutui potilaalle noin 2,3 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 7
Röntgenhoitaja oli lasten teho-osastolla ottamassa vastasyntyneen thorax-kuvaa. Toista lasta hoitanut raskaana oleva lastenlääkäri ei kuullut poistumiskehotusta. Lääkäri seisoi sivuttain, noin kahden metrin päässä röntgenputkesta. Lastenlääkärin saama efektiivinen annos oli maksimissaan 0,02 µSv.

Tapaus 8
Potilaan olkapäätä kuvattiin tietokonetomografialaitteella, kysymyksessä volume-kuvaus. Kuvaan tuli merkittäviä pyöröartefakteja ja katvealueita, lääkärin arvion mukaan kuvanlaatu oli liian huono ja uusintakuvaus tarvittiin. Potilas kuvattiin uudestaan helical-kuvauksella. Potilaalle aiheutui arviolta 2,3 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 9
Sairaalassa kuvattiin päivystysaikaan potilaan kaulasuonia TT-laitteella. Kuvaaja asetti virheellisen viiveen varjoaineruiskuun (asetettu 10 s viive tavallisen 22 s sijasta), minkä takia kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutui 3,2 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 10
Neurologian osastolta oltiin hakemassa potilasta kuvattavaksi. Matkalla potilaskuljettaja huomasi, että potilaalla ei ole ranneketta eikä sängyssä potilaskorttia. Potilas ei kyennyt itse kommunikoimaan.  Kuvaushuoneessa röntgenhoitajat päättivät kuitenkin luottaa siihen, että neurologian osastolla oli osoitettu oikea potilas ja tekivät pään TT-tutkimuksen. Lähete, potilaan ikä ja sukupuoli sopivat henkilöön. Kuvien lausumisen yhteydessä huomattiin, että kyseessä oli väärä potilas ja oikea potilas kuvattiin päivystyskuvauksena. Väärälle potilaalle aiheutui arviolta 2 mSv efektiivinen annos.

Tapaus 11
TT-tutkimuksessa oli asetettu ROI-alueella väärä viive varjoaineen ruiskutukseen. Kuvaus epäonnistui tästä johtuen. Kuvaus uusittiin. Potilaalle aiheutui 2,2 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 12
Trauma-TT-kuvauksen yhteydessä esiintyi häiriöitä varjoaineruiskussa. Tämän vuoksi otettu turhaan vartalon topogrammikuva ja premonitoring-kuvia. Uusintakuvauksista potilaalle aiheutunut efektiivinen annos 1,2 mSv.

Tapaus 13
Natiiviröntgenlaitteen laitetoimittajan asentaman DAP-mittarin näyttämässä havaittiin 10-kertainen yksikkövirhe. Laitetoimittajan huolto teki ensin yksikönvaihdon, mutta virhe kasvoi 100-kertaiseksi. Vika oli DAP-kalibroinnin kertoimessa, joka oli lähtötilanteessa 10-kertainen kyseiseen DAP-mittariin verrattuna. Laitetoimittaja asetti kalibrointikertoimen oikeaksi ja tarkisti mittarin näyttämän. Yksikkö näytössä on nyt mGycm2. Tapahtumasta ei aiheutunut ylimääräistä altistusta potilaille tai henkilökunnalle.

Tapaus 14
Päivystävä lääkäri kirjasi kiireessä väärälle potilaalle pään TT-tutkimuksen. Väärälle potilaalle aiheutunut efektiivinen annos oli n. 1,3 mSv.

Tapaus 15
Väärälle potilaalle oli tehty pään ja kaularangan TT:n lähete. Potilas kuvattiin lähetteen mukaisesti, minkä jälkeen selvisi että lähete olisi pitänyt tehdä toiselle potilaalle. Potilaalle aiheutui arviolta 2 mSv annos.

Tapaus 16
Potilaalla todettiin raju Hb-arvon lasku toimenpidettä seuraavana päivänä. Tämän vuoksi potilaalle tehtiin vatsan alueen TT-tutkimus. Myöhemmin selvisi, että Hb-arvon lasku johtui virheellisesti otetusta näytteestä. Näyte otettiin virheellisesti kädestä, jossa potilaalla oli tippa. Potilaalle aiheutui noin 24 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus 17
Aortan TT-tutkimuksen jälkeen kuvat eivät rakentuneet ja siirtyneet. Laite jouduttiin ajamaan alas ja kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutui arviolta 19 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus 18
Tutkimus kuvattiin väärällä kuvausohjelmalla. Olisi pitänyt valita sinusten TT-ohjelma, mutta valittiin korvien TT-ohjelma. Potilas sai siis moninkertaisen säteilyannoksen verrattuna oikeaan ohjelmaan. Koneella oli perehtyvä (uusi työntekijä) röntgenhoitaja. Perehdyttäjän olisi pitänyt tarkemmin valvoa perehtyjää. Potilaalle aiheutui arviolta n. 1,5–2 mSv:n ylimääräinen annos.

Tapaus 19
Tehty lähete vatsan TT-tutkimukseen väärälle potilaalle. Kuvauksesta aiheutunut efektiivinen annos oli arviolta 19,1 mSv.

Tapaus 20
Potilaalle piti tehdä aortan TT-tutkimus spiraalikuvauksena. Tutkimus tehtiin epähuomiossa väärällä protokollalla. Radiologin pyynnöstä tutkimus tehtiin uudestaan oikealla protokollalla. Potilalle aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos oli 2,4 mSv.

Tapaus 21
Potilaalle tuli tehdä keuhkobiopsia TT-ohjauksessa. Potilas oli hyvin pelokas, mutta hän tuli toimenpiteeseen ilman esilääkitystä.Toimenpide aloitettiin kuvaamalla topogrammi, keuhkojen natiivi- ja varjoainesarja sekä joitakin leikkeitä näytteenottoa varten. Kuvauksen jälkeen toimenpide keskeytettiin radiologin toimesta potilaan pelokkuuden ja itkuisuuden vuoksi ja potilas palautettiin takaiin osastolle. Toimenpide uusittiin myöhemmin samana päivänä esilääkityksessä. Potilaalle aiheutui 2,6 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 22
Keuhkojen kuvauksessa pieni alue jäi kuvaamatta ja se uusittiin. TT-laite ei kuitenkaan lähtenyt laskemaan kuvaa. Paikalle kutsuttu huoltomies selvitti tilannetta, ja sairaalafyysikon päätöksellä kuvaukset laitteella lopetettiin siltä päivältä. Potilasta ei kutsuttu uudestaan kuvaukseen, mutta hän sai ylimääräistä annosta kuvapakasta, jota ei voinut käyttää diagnosointiin. Potilalle aiheutui noin 1,2 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus 23
Keuhkoembolian TT-kuvauksen aikana kanyyli petti, jolloin varjoainetäyttö jäi huonoksi. Potilas jouduttiin kuvaamaan uudestaan. Potilaalle aiheutui 3,7 mSv ylimäärinen efektiivinen annos.

Tapaus 24
Annoskeräyksessä thorax-tutkimuksen PA-suunnan potilasannos oli suurempi kuin LAT-suunnan annos, mikä ei ole tyypillistä. Kokonaisannos on ollut noin 70 % vertailutasosta. Laitetoimittajan huollon mukaan laitteiston mittakammiot oli kytketty väärin. Vaikka kuvauksessa oli oikein valittu ylemmät sivukammiot, käytössä olivat alemmat sivukammiot. Vika on vaikuttanut kaikkiin sivukammioita käyttäviin tutkimuksiin, mutta muissa kuin thorax-kuvauksissa (esim. lantio, vatsa) vaikutus on ollut annoskeräysten perusteella pienempi. Oletettavasti kytkentä on ollut väärin laitteen asennuksesta alkaen. Thorax PA-suunnan annos on ollut noin kaksinkertainen verrattuna tilanteeseen, jossa kammiot olisivat toimineet oikein. Ylimääräinen annos on ollut noin 0,015 mSv kuvausta kohden. Thorax kuvauksia on ollut vuosittain n. 2000.

Tapaus 25
Röntgenhoitaja kuvasi epähuomiossa potilaan koko vatsan TT:n, vaikka oli pyydetty ylävatsan tietokonetomografiatutkimus. Röntgenhoitaja kertoi tunteneensa painetta potilasmääristä ja oli sitä mieltä, että yksittäiset vapaapäivät eivät riitä palautumiseen ja heikentävät keskittymiskykyä. Ylimääräisestä alavatsan kuvauksesta aiheutui arviolta 3,2 mSv:n annos.

Tapaus 26
Potilaalle tehtiin pään TT-tutkimus kaksi vuotta vanhalla lähetteellä. Potilas ilmoittautui toimistossa ja hänet ilmoitettiin saapuneeksi vanhalla lähettellä saman päivän lähetteen sijaan. Potilaalle oli tarkoitus tehdä keuhkojen röntgentutkimus. Potilasta tutkimukseen vastaanottanut hoitaja on nähnyt, että potilas on ilmoittautunut. Kun potilas on ilmoittautunut tilassa, ei RIS-ohjelmasta näe koska lähete on tehty, vaan näkee vain milloin potilas on kirjattu ilmoittautuneeksi. Vastaavia läheltä piti -tilanteita on ollut ennenkin. Ylimääräisestä TT-tutkimuksesta aiheutui arviolta 1,3 mSv:n annos.

Tapaus 27
Osastolta oli tuotu väärä potilas pään TT-kuvaukseen ja pää-kaulasuoniangiokuvaukseen. Lääkäri huomasi verratessaan kuvia aiempiin, että kyseessä on väärä potilas. Potilaan henkilötietoja ei ollut tarkistettu. Henkilökuntaa ohjeistettu tarkistamaan potilaan henkilöllisyys. Potilalle aiheutui 4,5 mSv ylimääräineen efektiivinen annos.

Tapaus 28
Potilas tuli pään ja kaulan TT-angiografiatutkimukseen radiologian klinikalle. Ennen tutkimusta röntgenhoitaja oli vetänyt varjoaineen ja NaCl:n vahingossa vääriin ruiskuihin. Kuvauksen jälkeen ihmeteltiin huonoa kuvanlaatua ennen kuin syy selvisi. Tutkimus tehtiin myöhemmin magneettikuvauksena sädeannosta huomioiden. Diagnoosikelvottomasta tutkimuksesta potilaan saama efektiivinen annos oli n. 5,7 mSv.

Tapaus 29
Kuvattu pään ja kaulasuonien TT väärältä potilaalta. Potilaalta oli kysytty nimeltä, oletteko kyseinen henkilö, johon potilas oli vastannut myöntävästi, mutta  henkilöllisyyttä ei tarkistettu potilasrannekkeesta. Potilas sai n. 3,3 mSv annoksen kuvauksesta.

Tapaus 30
Sepelvaltimoiden TT-kuvauksessa suunniteltu kuvapakka jäi hiukan liian pieneksi ja diagnoosin varmistamiseksi hoitavan lääkärin konsultoinnin jälkeen tehtiin uusintakuvaus. Uusintakuvauksen jälkeen arvioitu potilaalle aiheutuneen ylimääräistä annosta 1 mSv.

Tapaus 31
Stroke pään perfuusio-TT-kuvauksessa jäi kiireessä kolmitiehana kääntämättä niin, että varjoaine menisi potilaaseen. Koska varjoainetta ei kuvatulle alueelle tullut, jouduttiin kuvaus uusimaan. Potilas sai pään alueelle tehdystä kuvauksesta noin 2,1 mSv ylimääräisen sädeannoksen.

Tapaus 32
Väärälle potilaalle oli tehty lähete thorax-kuvaan. Potilaasta oli myös vatsan kuvauslähete. Vatsa kuvattiin samalla kertaa aiheellisesti. Potilas tunnistettiin asianmukaisesti. Vasta kuvia lausuva radiologi alkoi epäillä, että thorax-lähete oli tehty väärälle potilaalle. Potilas sai turhasta thorax-kuvauksesta arviolta 0,02 mSV:n ylimääräisen säteilyannoksen.

Tapaus 33
Traumapotilas tuli tietokonetomografiatutkimukseen. Potilaan Hb-arvoksi ilmoitettiin 60 g/l ja päädyttiin tekemään myös vuotoangio-TT. Kun tutkimus oli tehty, tuli tieto, että laboratoriovastaus olikin ollut virheellinen ja oikea Hb-arvo oli yli 150 g/l. Näin ollen potilaalle tehtiin turhaan näin laajoja tutkimuksia. Potilaalle aiheutunut n. 15,5 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 34
Tavanomaisten natiiviröntgentutkimusten yksittäisiä kuvia hävisi ohjelmistovian vuoksi useamman potilaan tutkimuksen yhteydessä. Hävinneet kuvat jouduttiin ottamaan uudestaan ja potilaat saivat 1,5–2-kertaisen annoksen verrattuna tavanomaiseen vastaavaan tutkimukseen. Ylimääräiset annokset olivat kuitenkin yksittäisten potilaiden kohdalla pieniä.
Laitetoimittajan arvion mukaan kuvien katoaminen johtui ongelmasta ohjelmistoversiossa. Vastaavien tapahtumien estämiseksi ohjelmisto päivitettiin laitetoimittajan suositusten mukaisesti viimeisimpään versioon.

Tapaus 35
TT-laite rikkoutui kesken tutkimuksen, jolloin jo kuvattu materiaali menetettiin. Tutkimus jouduttiin uusimaan myöhemmin. Potilaan saamalla ylimääräinellä säteilyaltistuksella ei ollut oleellista merkitystä.

Tapaus 36
Radiologian yksikössä vartalon varjoainekuvausta tehtäessä kone keskeytti kuvauksen yllättäen keuhkojen alaosassa. Kuvaus jouduttiin aloittamaan uudelleen, jolloin sama alue jouduttiin kuvaamaan kahteen kertaan n. 7 cm matkalla. Potilaalle aiheutui tapahtuneesta noin 1,3 mSv:n ylimääräinen efektiivinen säteilyannos.

Tapaus 37
Pään aksiaalina tehtävässä TT-kuvauksessa oli gantry kallistettu maksimiin 30 astetta pään asennon takia ja kuvissa ilmeni artefaktaa, jossa mm. puolet päästä oli signaaliltaan mustana. Tilanteessa laitteen käyttäjä ei saanut mitään varoitusta tai vikailmoitusta. Kuvaus uusittiin onnistuneesti tyynyjä apuna käyttäen pienentämällä gantryn kallistusta. Vikatilannetta ei saatu toistettua fantomikuvauksella, eikä laitetoimittajalla ollut tietoa vastaavasta vikatilanteesta, eikä vikalogeista löytynyt selitystä. Potilaalle aiheutui epännistuneesta tutkimuksesta arviolta 1–1,5 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 38
Radiologian yksikössä kuvattiin thorax-ylävatsa-TT-kuvausta, jossa on 4 rekonstruoitavaa kuvapakkaa. Kuvausalue rajattiin normaalisti istuinkyhmyjen kohdalle, jolloin rajatun alueen tulisi kopioitua automaattisesti kaikkiin kuvapakkoihin. Jostain syystä todellinen kuvausalue kuitenkin jatkui kuvauksessa alas istuinkyhmyjen alapuolelle ja reilusti topogrammin yli. Kuvauksen jälkeen asiaa tutkiessa hoitaja huomasi yhden kuvapakan rajauksen kuitenkin ylettyvän istuinkyhmyjen alapuolelle. Potilaasta kuvattiin tämän vuoksi noin 19 cm tarkoitettua pitempi alue. Potilaalle aiheutui noin 1,4 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus 39
Potilaalle oli tarkoitus tehdä pään TT-tutkimus natiivina ja kaulasuonten varjoaineella. Laite toimi aluksi normaalisti ja otti potilaasta suunnittelukuvat. Tutkimus aloitettiin, mutta pian aloituksen jälkeen laite hidastui ja lopetti sitten kokonaan kuvauksen. Tutkimus siis jäi kesken. Tutkimusta yritettiin jatkaa, mutta yrityksestä huolimatta laite ei suostunut jatkamaan kuvausta. Potilas siirrettiin lääkärien päätöksellä kuvattavaksi päivystyksellisesti. Potilalle aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos oli n. 0,6 mSv.

Tapaus 40
Päivystykseen TT-kuvaukseen tuotiin traumapotilas valmistelemattomana. Kuvausalueella oli rankalaudan turvavöiden metallisoljet sekä uuden tyyppinen rankalauta, jonka sisällä todettiin lopulta olevan runsaasti metallia. Röntgenhoitajat huomauttivat kuvauksen epäonnistumisen todennäköisyydestä, mutta kliinikot kiiruhtivat kuvausta. Kuvaus jouduttiin lopulta uusimaan runsaiden metalliartefaktojen vuoksi. Potilas sai epäonnistuneesta tutkimuksesta 2,3 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapaus 41
Potilaalle tehtiin pään TT-kuvaus. Kuvissa oli tyypilliselle aivoinfarktille vaikuttava poikkeavuus (puoliero). Koska kyseessä oli nuori potilas, radiologin epäilys mahdollisesta häiriöstä heräsi. Laitteella kuvattiin testifantomikuvat, jossa oli havaittavissa samantapainen epähomogeenisuus. Laite käytettiin alhaalla ja sen kalibrointi-ohjelma ajettiin läpi, kuva muuttui taas tasaiseksi. Kyseinen potilas kuvattiin tämän jälkeen uudelleen TT:ssä eikä niissä ollut enää merkkiä infarktista. Seuraavana päivänä paljastui MRI-kuvien perusteella myös toinen tapaus, kuvattu ennen edellä mainittua potilasta, jossa artefakta tulkittu saman laitteen TT-kuvista mahdolliseksi aivoinfarktiksi. Myöhemmin löytyi myös kolmas tapaus, mutta silloin artefaktasta oltiin jo tietoisia ja tapaus pystyttiin tulkitsemaan artefaktaksi. Uudesta kuvauksesta aiheutui arviolta 1,5 mSv:n annos.

Tapaus 42
Väärälle potilaalle suoritettiin vartalon varjoainetehosteinen TT-tutkimus. Hoitaja ei tarkistanut potilaan henkilöllisyyttä ohjeiden mukaisesti vaan oletti lääkintävahtimestarin tuoneen oikean potilaan kuvattavaksi. Henkilö sai väärästä tutkimuksesta arviolta 17 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapaus 43
Päivystyksestä tuli 14-vuotias potilas pään tietokonetomografiatutkimukseen tyhjällä traumapatjalla. Kuvausprotokollaksi valittiin lasten pään ohjelma. Kuvaus keskeytyi traumapatjan osuessa kuvauslaitteeseen. Patjan asettelun jälkeen laite antoi kuvausluvan, mutta ei kuitenkaan kuvannut kuin pienen pätkän. Päädyttiin valitsemaan aikuisten pään ohjelma, joka toiminnaltaan varmempi. Potilaan saama ylimääräinen efektiivinen annos on 1,7 mSv.

Tapaus 44
Kuvattaessa potilaan päätä TT-laite keskeytti kuvauksen ja antoi virhekoodin. Uusitusta kuvauksesta aiheutui potilaalle 1,9 mSv ylimääräinen efektiivinena annos.

Tapaus 45
Päivystysaikaan kuvattu TT-tutkimus (Kaula+Thorax), joka oli peruttu lisätekstillä potilastietojärjestelmästä, mutta ei radiologian lähetteistä. Potilaalle aiheutui noin 2 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus 46
Potilaalle tarkoitus tehdä radioablaatiohoidon TT-toimenpiteenä. Varjoainakuvasarjan jälkeen laitteen sähkönsyöttöön tuli ongelma. Potilas siirrettiin toiselle TT-laitteelle jossa kuvasarja jouduttiin uusimaan ennen toimenpidettä. Tästä aiheutui ylimääräistä annosta potilaalle arviolta noin 2,5 mSv.

Tapaus 47
Hoitaja ei tarkistanut potilaan henkilöllisyyttä ohjeiden mukaisesti vaan luotti potilaskuljettajan tuoneen oikean potilaan. Väärälle henkilölle aiheutui n. 15 mSv efektiivinen annos.

Tapaus 48
Sikiö altistui suunnittelemattomasti, kun potilaalle tehtiin traumaprotokollan mukainen pään, kaularangan ja vatsan TT sekä thorax rtg ennen raskaustestin valmistumista. Myöhemmin tehdyn raskaustestin tulos oli positiivinen. Röntgenhoitajan haastattelemana potilas kertoi, ettei raskauden mahdollisuutta ole. Myös päivystyksen henkilökunnalle potilas kertoi, ettei ole raskaana. Sikiön annos koostuu käytännössä kokonaan vatsan alueen TT-tutkimuksesta. Kohdun kohdalla tutkimuksen CTDI n 11,3 mGy. Tästä arvioitiin sikiön annokseksi noin 9 mSv.

Tapaus 49
Monivaiheisen thorax- ja ylävatsa-TT:n ohjelmistossa olleen virheen seurauksena potilaalta kuvattiin kertaalleen myös alavatsan alue. Potilas sai noin 1,3 mSv ylimääräisen annoksen.

Tapaus 50
Laitevalmistaja vaihtoi valotusautomaatin kammiot. Laadunvarmistustestissä havaittiin, että mAs-taso nousi lähes kaksinkertaiseksi sekä thorax- että bucky-telineellä. Laitevalmistaja ei tiedottanut tästä laitteen käyttäjiä. Valotusautomaattia säädettiin tapahtuman jälkeen alaspäin, ja laitetoimittaja on käynyt useamman kerran tekemässä laitteella korjaavia toimenpiteitä. Yhteensä 30 potilasta on saanut tavanomaisesta poikkeavan annoksen. Annokset eivät kuitenkaan ole ylittäneet tutkimuksille asetettuja vertailutasoja.

Tapaus 51
Nousevan aortan ja koronaarivaltimoiden TT-laiteella tehtävään kuvaukseen valittiin ensin väärä kuvausohjelma. Kun kuvausohjelma vaihdettiin oikeanlaiseksi, unohdettiin varjoaineruiskun viiveen uudelleenohjelmonti. Väärän viiveen takia kuvaus jouduttiin uusimaan. Ylimääräinen annos noin 3,7 mSv.

Tapaus 52
Röntgenlaitteelle tehtiin testausta, jossa laitteen säteilyn tuli olla kytkettynä pois. Laite kuitenkin tuotti säteilyä testin aikana. Työntekijöitä saattoi altistua testin aikana sironneelle säteilylle. Lähimmillään yksi työntekijä oli noin 1,5 m:n päässä laitteesta. Yhden työntekijän saama annos on maksimissaan noin 0,03 mSv.

Tapaus 53
TT-laitteen kovalevy rikkoontui, minkä seurauksena potilas jouduttiin kuvaamaan kahteen kertaan ja hän sai siis kaksinkertaisen sädeannoksen.

Isotooppilääketiede

Tapaus 1
PET-tutkimuksen yhteydessä tehdyssä TT-tutkimuksessa putkivirraksi jäi iso arvo ja annosmodulaatio oli pudonnut pois päältä, eikä röntgenhoitaja huomannut laitteen näyttämiä tavallista isompia CTDI/DLP-arvioita ennen TT-kuvauksen käynnistymistä. Kyseisessä tutkimuksessa olisi pitänyt tehdä koko kehon matala-annos-TT, jossa tyypillisesti CTDI/DLP ovat luokkaa 1,5–2 / 140-200. Nyt CTDI /DLP olivat 15/1324.
Toimet vastaavien tapahtumien estämiseksi: Tilanne on käyty läpi ko. röntgenhoitajan kanssa sekä koko henkilökunnan kanssa osastokokouksessa, ja painotettu laitteen arvioimien CTDI/DLP-arvojen tarkistuksen tärkeyttä ennen säteilytyksen alkamista. Potilaalle aiheutui tapahtuneesta n. 17 mSv:n ylimääräinen altistus.

Tapaus 2
Isotooppiyksikössä PET-potilaan kuvausalue oli epähuomiossa jäänyt liian lyhyeksi, ja potilas jouduttiin kutsumaan uusintakuvaukseen.
Potilaalle arvioidaan aiheutuneen ylimääräisestä PET-TT-tukimuksesta efektiivinen annos 1,5 mSv + 3 mSv (TT CTDI/DLP 1.59/137, PET 157 MBq Ga-68-PSMA).

Tapaus 3
Päivän ensimmäistä PET-kuvausta aloittaessa kamera rikkoutui, eikä ollut saman päivän aikana korjattavissa. Potilaiden injisointi keskeytettiin välittömästi. Kahdelle potilaalle oli jo annettu 18F-FDG-radiolääkeinjektio, mutta heitä ei saatu kuvattua. Tapahtumasta aiheutui potilaille 6,0 mSv ja 3,8 mSv efektiiviset annokset. Annetut aktiivisuudet olivat 313 ja 198 MBq.

Tapaus 4
Maanantaisin tehtävän mittauksen yhteydessä havaittiin kaapin alta lattiatasosta n. 1400 pulssia/s, kun normaalitausta on n. 100–300 pulssia/s. Aktiivisuus oli alle 20 cm x 20 cm alueella, joka peitettiin muovilla. P-32 on beta-säteilijä ja sen puoliintumisaika on 14,3 päivää. Muualla huoneessa tai työntekijöiden vaatteista ei säteilyä havaittu.

Tapaus 5
Sydänperfuusion SPECT-TT-rasituskuvauksessa potilaalla oli rintaliivit, mutta lepokuvauksessa rintaliivejä ei ollut. Tästä johtuen rinnat asettuivat eri tavoin kuvauksissa ja vaimennuskorjaamattomat rasitus- ja lepokuvat eivät olleet keskenään vertailukelpoiset, mikä hankaloitti tutkimuksen tulkintaa.
Lepokuvaus tehtiin myöhemmin uudestaan niin, että potilaalla oli samankaltainen vaatetus kuin rasituskuvauksessakin. Ylimääräisestä lepokuvauksesta aiheutui potilaalle noin 4,6 mSv:n efektiivinen annos.

Tapaus 6
Kaksi potilasta sai turhaan F-18-FDG tutkimusainetta, kun PET-TT-kuvauslaitteen kuvien laskentayksikkö vikaantui kesken kuvauksen. Ensimmäiselle ja toiselle potilaalle ehdittiin injisoida F-18-FDG annokset Ensimmäisen potilaan scout-kuvien oton jälkeen laite ei löytänyt scout-kuvaustiedostoja ja tutkimus keskeytettiin.  Potilaille aiheutui peruuntuneesta kuvauksesta turha säteilyaltistus. Potilaille jouduttiin varaamaan uudet tutkimusajat. Toinen potilaista sai annoksen 202 MBq ja efektiivinen annos 3,8 mSv + 0,1 mSv (TT-scout), yhteensä 3,9 mSv. Toinen potilas vastaavasti 322 MBq ja efektiivinen annos 6,1 mSv.

Tapaus 7
Hoitajan injisoidessa potilaalle fosforihoitoa jäi iv-letku laittamatta kanyylin jatkeeksi ja pisaran radioaktiivista lääkeainetta havaittiin putoavan hoitopuvulle reidelle. Hoitaja päätti toimenpiteen normaalisti, pesi kätensä keittosuolalla ja juoksevan veden alla sekä vaihtoi puhtaat työvaatteet.
Tämän jälkeen havaittiin hoitajan käsien iholla, kaulakorussa, dosimetrissa, sormidosimetrissa ja kynäkotelossa sallittua suuremmat pintakontaminaatioarvot. Suihkun, käsienpesun sekä vaatteiden vaihdon jälkeen ei iholla havaittu kontaminaatiota käsien ihoa lukuunottamatta. Tämä ei enää pesemällä pienentynyt. Mittaus uusittiin viikonlopun jälkeen. Suurin mitattu kontaminaatio vasemmassa kämmenessä oli 2,3 Bq/cm2 ja oikeassa kädessä alle 2,0 Bq/cm2.
Annosmittauspalvelulle ilmoitettiin kontaminoituneesta dosimetristä ja samalla hoitajalle tilattiin uusi dosimetri.
Tilanteeseen kutsutun erikoituvan fyysikon kengät kontaminoituivat. Ne laitettiin muovipussiin odottamaan aktiivisuuden vähenemistä.
Injektiohuoneen lattialta paikannettiin kahdeksan kontaminaatiopistettä. Injektiotuolin käsinoja ja hoitajan tuoli olivat kontaminoituneet. Lattian kontaminaatiopisteet merkittiin ja pyyhittiin lukuisia kertoja puhdistusliinoilla. Aktiivisuuskate pisteissä oli ennen siivousta keskimäärin 240 Bq/cm2 ja siivouksen jälkeen 40 Bq/cm2.
Hoitajan tuoli siirrettiin valvonta-alueella olevaan lukittuun varastoon ja merkittiin. Injektiotuolin käsinoja peitettiin muovitetulla suojaliinalla.
Lattialle asetettiin muovimatto. Taustan ylittäviä annosnopeuksia ei havaittu. Matto arvioitiin voitavan poistaa 2 kk kuluttua, jolloin suurin pintakontaminaatioarvo on laskennallisesti alle 4 Bq/cm2. Kontaminoitunut irtaimisto päätettiin pitää puoliintumassa niin kauan kuin on tarpeen.
Tapahtunut päätettiin käydä läpi erillisessä koulutuksessa.

Tapaus 8
Potilaalla oli kaksi erillistä lähetettä samaan tutkimukseen. Ensimmäinen oli kirjoitettu vuoden 2015 puolivälissä ja vahvistettu joulukuussa 2016. Ensimmäisessä lähetteessä oli pyydetty koko kehon aineenvaihdunnan PET-TT. Tämän perusteella potilaalle oli tehty F18-FDG:llä koko kehon aineenvaihdunnan PET-TT.
Samana päivänä joulukuussa 2016, kuin ensimmäinen lähete oli vahvistettu, oli potilaalle kirjoitettu ja vahvistettu myös toinen lähete. Toinen lähete ei näkynyt toimintaa ohjaavassa järjestelmässä, ennen kuin tutkimusta oltiin jo lausumassa. Toisessa lähetteessä pyydettiin: "koko kehon aineen vaihdunnan PET-TT, ei koko kehon reseptoreiden PET-TT". Lähetteen tekstiosassa haluttiin kuitenkin GA-DOTANOC-PET-TT. Lähetetieto oli siis virheellinen.
Tapahtumasta tehtiin HaiPro-ilmoitus ja oikea tutkimus tehdään potilaalle myöhemmin. Tapahtuma käsiteltiin osaston oman laatujärjestelmän mukaisesti.
Potilas sai ylimääräisestä tutkimuksesta 9 mSv:n säteilyannoksen.

Tapaus 9
Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen yksikössä potilas sai radiolääkkeen (bCIT 185MBq) aivoreseptorien gammakuvaukseen ja tuli seuraavana päivänä kuvaukseen. Kuvaus aloitettiin suunnitellusti, mutta jouduttiin keskeyttämään potilaan voimakkaan selkäkivun vuoksi. Kuvausta yritettiin uudelleen, mutta potilas ei edelleenkään pystynyt olemaan selällään vaadittua aikaa, eikä kuvausta näin ollen lopulta voitu tehdä. Potilaalle aiheutui arviolta 6 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 10
Tutkimusta tehtäessä potilaan kanyyli ei vetänyt, joten potilas jouduttiin ottamaan pois kuvausalueelta ja kanyloimaan uudelleen. Sen seurauksena tehtiin myös uusi suunnittelukuva ja vaimennuskorjauskuvaus matala-annoksella. Uusintakuvaus onnistui.
Tapahtuman syyksi arvioitiin kanyylin asennon muuttuminen potilaan asettelun yhteydessä.
Potilaan ylimääräiseksi efektiiviseksi annokseksi arvioitiin noin 0,9 mSv.

Tapaus 11
Tehtäessä tavallista koko kehon PET-tutkimusta potilaasta oltiin otettu suunnittelukuvat TT:llä, ja tämän jälkeen jatkettiin normaalisti vaimennuskorjauskuvaukseen. Kesken kuvauksen laite meni epäkuntoon, fyysikko tuli paikalle, mutta kuvausta ei voitu jatkaa enää kyseisellä laitteella. Potilas kuvattiin lopulta toisella kameralla.
Tapahtuman syyksi todettiin satunnainen laitevika. Potilalle arvioitiin aihetuneen ylimääräisestä vaimennuskorjauskuvauksesta noin 2,2 mSv ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 12
Diagnostisella potilaalla kuvattiin epähuomiossa ensin aivot 18F-FDG merkkiaineella vaikka tutkimuskohtana oli koko keho. Potilaalle kerrottiin, että kuvataan vielä lisää koko kehon alueelta ja kuvaus uusittiin onnistuneesti oikealla kuvausprotokollalla.
Tapahtuman syyksi todettiin inhimillinen erehdys. Vastaavan välttämiseksi korostettiin huolellisuutta työtilanteissa. Potilas sai noin 0,06 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapaus 13
Potilaalle oltiin suorittamassa diagnostista PET/CT-tutkimusta 68Ga-Dotanoc -merkkiaineella. Kuvausta suorittava röntgenhoitaja valitsi epähuomiossa väärän kuvausprotokollan, joka oli tarkoitettu 18F-FDG -merkkiaineelle. Virhe huomattiin vasta kun kuvaus oli jo käynnissä. Kuvaus keskeytettiin ja aloitettiin alusta oikealla kuvausprotokollalla. Kuvaus suoritettiin onnistuneesti.
Tapahtuman syyksi todettiin inhimillinen virhe. Vastaavan välttämiseksi on korostettu huolellisuutta työtilanteissa. Potilaalle ylimääräisestä matala-annos-TT-kuvauksesta aiheutui ylimääräinen noin 3,7 mSv efektiivinen annos.

Sädehoito

Tapaus 1
Sädehoito-osaston TT-simulaattorin STUKin tarkastuksen yhteydessä tarkastaja meni huoneeseen sisälle, jolloin laite otti pitkän viiveen jälkeen toisen scout-kuvan. STUKin tarkastaja sai yhden scout-kuvan ottamisen yhteydessä vähäisen määrän sironnutta säteilyä (arvio alle 2 mikroSv).

Tapaus 2
Jalan palliatiivisen kipusädehoidon (2x8Gy) suunnittelukuvauksessa jalat oli asetettu sivuttain samaan tasoon. Hoitokoneella tervettä jalkaa oli nostettu kohdistuskuvauksen ajaksi n. 5 cm, jotta jalat eivät asettuisi kohdistuskuvassa päällekkäin. Terveen jalan asento unohdettiin kuitenkin palauttaa ennen sädehoidon antamista. Sädehoitokenttään jäätyään terve jalkaterä sai suunnitelmasta poiketen n. 9 cm:n matkalta n. 7 Gy:n annoksen ja hoidettavan jalan annos (8 Gy) jäi vajaaksi n. 1 Gy:n yhdellä hoitokerralla. Toinen (viimeinen) hoitokerta toteutui oikein. Lääkärin mukaan terveen jalan sädeannoksesta ei aiheudu merkittävää haittaa eikä hoidettavan jalan aliannosta katsottu tarpeelliseksi kompensoida.

Tapaus 3
Sädehoito-osastolla on sappitiehyiden sisäisissä palliatiivisissa sädehoidoissa Ir-192-jälkilataushoitolaitteella tapahtunut 6 mm kohdistusvirhe todellisen säteilylähteen ja oletetun, läpivalaisukuvista katsotun säteilylähteen paikan välillä.
Hoidossa käytetyn katetrin virheellinen käyttö huomattiin laitetoimittajan julkaiseman tiedotteen perusteella. Kyseiseen pääasiassa sappitiehoidoissa käytettyyn katetriin olisi pitänyt kiinnittää hoitolaitteeseen tuleva liitosadapteri ennen, kuin röntgenpositiiviset paikkamarkkerit laitetaan hoitokatetrin sisään kuvausta ja paikanmääritystä varten. Virhe on varmistettu sairaalassa tehdyin filmimittauksin.

Tapaus 4
Annossuunnittelu-TT:llä oli menossa varjoainetehosteinen annossuunnittelukuvaus vartalon alueelle. Seuraavaksi piti kuvata samalla fiksaatiolla potilaasta vielä varjoainetehosteinen annossuunnittelukuvaus. Ensimmäisellä yrityksellä varjoaineet vuotivat lattialle ja kuvausprotokolla sekä varjoaineruiskutus keskeytettiin varjoaineviiveen aikana. Toisella yrityksellä oltiin korjattu varjoaineen käyttöön liittyneet ongelmat ja jatkettiin kuvausta siitä, mihin se oli jäänyt keskeytyksen jälkeen. Ohjeistuksen mukaisesti toinen hoitaja kävi tarkistamassa varjoaineen ruiskutuksen alkaessa potilaan luona, että kaikki menee hyvin. Kuvaus oli laitettu päälle, kuten tavallisestikin, varjoaineen kanssa samaan aikaan, mutta kuvausprotokolla oli hävittänyt vartalon varjoaine-protokollasta viiveen ilmeisesti keskeytyksen vuoksi. Ruiskutusta varmistanut hoitaja kävi kuvaushuoneessa säteilyn ollessa päällä ja altistui säteilylle noin 20 sekunnin ajan.

Tapaus 5
Potilasta kutsuttiin nimeltä odotusaulasta. Potilas lähti hoitajan mukana ja hänet aseteltiin hoitoasentoon. Potilaasta otettiin kohdistuskuvat. Kuvaamassa ollut hoitaja epäili kuvien perusteella, että kyseessä on väärä potilas. Asia tarkastettiin ja koneelle vaihdettiin potilaan oikeat hoitotiedot. Kohdistuskuvauksen jälkeen hoidettiin normaalisti.

Eläinlääketiede

Tapaus 1
Hoitaja oli kuvaamassa harjoittelijan kanssa hereillä olevaa koiraa ja asetteli koiran tassua valokeilaan kasetin päälle. Harjoittelija painoi epähuomiossa poljinta jolloin hoitajan pää oli säteilykeilassa. Eläinten hoitajalle aiheutui arviolta alle 5 µSv ylimääräinen altistus.

Tapaus 2
Eläinlääkäriasemalla oli kuvattu koiraa vierasesine-epäilyn takia. Koiraa ei sedatoitu vaan oli päädytty kiinnipitoon. Koiran omistaja ja kuvaukseen osallistunut eläinlääkäri pitivät koirasta kinni tutkimuksen ajan. Kiinnipitäjät olivat suojautuneet asianmukaisesti lyijyessuin ja koiran omistajaa oli ohjeistettu asianmukaisesti pitämään sormet ja kädet pois primäärikeilasta.
Koira oli kuitenkin sen verran aktiivinen, että koiran heilumisesta johtuneen asennon muuttumisen vuoksi koiran omistaja oli joutunut korjaamaan omaa kiinnipitoasentoaan, minkä seurauksena hänen sormensa joutuivat primäärikeilaan ja päätyivät kuviin. Koiran omistajan saama efektiivinen säteilyannos oli käytännössä merkityksetön.

Jaa tämä sivu

YHTEYSTIEDOT YHTEYSTIEDOT

Säteilyn käyttö terveydenhuollossa
Puhelin 09 759 88 246
Hammasröntgentutkimukset
Puhelin 09 759 88 520 tai 09 759 88 300
Eläinröntgentutkimukset
Puhelin 09 759 88 246