Poikkeavat tapahtumat terveydenhuollossa

Säteilyturvakeskukselle on ilmoitettu seuraavista terveydenhuollon röntgentoiminnan, sädehoidon ja isotooppilääketieteen poikkeavista tapahtumista vuoden 2015 aikana.

Terveydenhuollon poikkeavat tapahtumat vuonna 2015

 

Röntgentoiminta

Tapaus 1   

Tavanomaisen keuhkokuvaustutkimuksen aikana huonokuntoiselta potilaalta ei riisuttu tarpeeksi vaatteita. Paidassa olleet napit, jotka jäivät kuvatulle alueelle, olivat aiheuttaneet epäilyn metastaaseista. Diagnoosin takia potilaalle määrättiin jatkotutkimuksena keuhkojen TT-tutkimus. TT-tutkimuksesta potilaalle aiheutui arviolta DLP 500 mGy x cm ylimääräinen annos.

Tapaus 2   
Kunnallisessa hammashoitolassa kuvattiin vahingossa väärä lapsipotilas, jolla oli ollut sama sukunimi kuin varsinaisella potilaalla. Potilaasta otettiin panoraamaröntgenkuva ilman indikaatiota.

Tapaus 3   
Kunnallisen hammashoitolan intraoraaliröntgenlaitteesta kuului kuvattaessa omituinen ääni ja kuvien laatu vaihteli. Viisi päivää myöhemmin kävi korjaaja, joka mittasi säteilyannokset ja totesi, että annokset vaihtelivat laajasti. Hän asetti laitteen kuvauskieltoon.
Seuraavana päivänä toinen hammaslääkäri oli ottanut kuvia potilaista, vaikka henkilökunta oli informoinut häntä koneen epäluotettavuudesta ja käyttökiellosta. Kuvien laatu oli edelleen ollut huono.

Tapaus 4   
TT-laitteella tehtiin lapsipotilaalle vartalon alueen TT-tutkimus letkullisen laskimoportin kautta vatsan ohjelmalla. Kuvausohjelmasta puuttui epähuomiossa kuvausennakko, minkä johdosta varjoaine meni tutkimuspöydälle. Tutkimus jouduttiin uusimaan ja potilas sai n. 1,8 mSv:n ylimääräisen säteilyaltistuksen.

Tapaus 5   
Raskaana olevalle potilaalle tehtiin vatsan natiiviröntgentutkimus. Kuvattavalta tiedusteltiin mahdollisuutta raskauteen, minkä hän kielsi. Sikiölle aiheutunut efektiivinen annos oli arviolta noin 2,5 mSv.

Tapaus 6   
Tavanomaisen röntgenlaitteen taulukuvailmaisimen reunassa havaittiin toistuvasti satunnaisesti häiriöitä. Laitteella kuvattiin tästä huolimatta muutamia potilaita.

Tapaus 7   
Potilaalta kuvattiin lähetteen mukaisesti lantion TT. Myöhemmin kuvaa lausuva radiologi soitti ja kertoi, että potilaasta olisikin kuulunut kuvata lannerangan TT, sillä kuvauksen syynä oleva muutos ei näkynyt kuvissa. Radiologikin totesi pyynnön olevan huono. Potilas pyydettiin uudestaan lannerangan TT-kuvaukseen. Potilaan ylimääräinen säteilyaltistus oli arviolta n. 3.3 mSv

Tapaus 8   
Potilaalle oltiin tekemässä lannerangan TT-tutkimus, mutta kuvausta tekevän hoitajan inhimillisen virheen vuoksi kuvattiin väärät nikamat. Ylimääräiseksi efektiiviseksi säteilyannokseksi arvioitiin 6,5 mSv.

Tapaus 9   
Potilasta kuvattiin TT-laitteella (koronaari-TT-kuvausohjelma). Kuvaamassa ollut hoitaja lähti kesken kuvauksen katsomaan toista potilasta (tarkisti varjoainereaktion saaneen potilaan vointia) ja toinen hoitaja jatkoi kuvausta epähuomiossa väärästä kohtaa. Kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutui n. 2 mSv:n ylimääräinen annos.

Tapaus 10   
Kuvauksessa (DE-pulmonaali-TT) testiboluksen ruiskutus toimi normaalisti. Varsinaisen kuvauksen ruiskutuksessa ohjelma antoi oikean varjoainemäärän (50 ml) sijaan testibolusta vastaavan varjoainemäärän (10 ml). Kuvausalueella ei ollut riittävää varjoainekontrastia, joten kuvaus uusittiin. Tapahtuma toistui. Potilaalle aiheutui vian vuoksi kaksi kertaa ylimääräinen säteilyannos (yht. 3,8 mSv). Lopulta tutkimus tehtiin toisella TT-laitteella.

Tapaus 11  
Röntgenhoitajaopiskelija oli siirtämässä jalkaterien rasituskuvausta varten kuvaustelinettä paikalleen kuvaushuoneen nurkasta. Samanaikaisesti röntgenhoitaja oli siirtämässä röntgenputkea buckypöydän päältä kuvausasentoon, kun hoitaja painoikin vahingossa exponointipainiketta. Etäisyys opiskelijan ja röntgenputken välillä oli 2-3 metriä. Röntgenhoitajaopiskelijan arvioitu efektiivinen annos oli 0,0015 µSv.

Tapaus 12   
Anestesiahoitaja jäi epähuomiossa toimenpidehuoneeseen kuvasarjan ajaksi. Angiolaitteen kiinteät suojat ja angiohoitajien työskentelypaikan edessä oleva liikuteltava säteilysuoja olivat asianmukaisesti käytössä. Anestesiahoitajan arvioitu efektiivinen annos oli 0,04 µSv.

Tapaus 13   
Lapsipotilas oli käynyt ajanvarauksella sinusten TT-kuvauksessa. Kuvauksen raakadataa ei oltu lähetetty kuvauslaitteelta, eikä se ollut saatavilla enää viikkoa myöhemmin, kun tutkimus oli saneltavana. Virhe tapahtui kuvausprotokollien päivityksen yhteydessä, jolloin kaikkia automaattisia raakadatan lähetysosoitteita ei oltu päivitetty. Kuvauksesta aiheutunut efektiivinen annos oli arviolta alle 0,5 mSv.

Tapaus 14   
Päivystyspoliklinikan lääkäri teki vatsan TT-tutkimuksen lähetteen vatsakipuiselle miespotilaalle. Kuvausta varten noudettiin epähuomiossa vatsakipuinen miespotilas viereiseltä vuodepaikalta, mistä syystä TT-tutkimus tehtiin väärälle potilaalle. Tutkimuksen perusteella kuvattavaksi tarkoitetulle potilaalle tehtiin aortan TT-angiografia. Havaittiin, että aikaisemman vatsan TT-tutkimuksen kuvat ja TT-angiogarfia eivät vastaa toisiaan.
Vatsan TT-tutkimuksesta väärälle potilaalle aiheutui 5,7 mSv:n efektiivinen annos ja TT-angiografiasta väärälle potilaalle 5,8 mSv:n efektiivinen annos.

Tapaus 15   
Sairaalan röntgenlaitteen annosautomaatti ei toiminut ja laite säteilytti kaikki kuvaukset järjestelmään asetetulla maksimiarvolla. Maksimiksi oli asetettu arvo, joka soveltui tukevalle henkilölle, mutta oli noin kolminkertainen hoikille potilaille. Vika havaittiin laadunvalvonnan yhteydessä, mutta laitteella ehdittiin kuvata yli 600 potilasta, joista osalle aiheutui yliannosta.

Tapaus 16   
TT-laitteella kuvattiin aortan dissekaatiopotilasta EKG-geitattuna. Varjoaineruiskutuksen jälkeen laitteeseen tuli Tube Heating -ongelma, eikä kuvausta voitu jatkaa. Potilas sai suunnittelukuvista turhaan säteilyannosta. Tube Heating -ongelma on ollut tiedossa yli 90 kg painavien kohdalla, mutta potilas painoi vähemmän. Potilaalle aiheutunut ylimääräinen annos oli n. 0,82 mSv .

Tapaus 17   
Kuvaaja kuvasi Pulmonaali-CTA:ta ja injektoi kontrastiaineen liian aikaisin. Tästä syystä varjoaineen konsentraatio kudoksessa oli liian pieni. Kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutunut ylimääräinen annos oli n. 2,8 mSv.

Tapaus 18   
TT-tutkimus eteni normaalisti, kunnes varjoaineen ruiskutuksen jälkeen yhteys kuvauslaitteen ja tietokoneen välillä menetettiin. Viive laitteen uudelleen käynnistymisessä aiheutti tutkimuksen epäonnistumisen. Potilaan lääkeallergioiden takia uutta varjoaineannosta ei voitu antaa.

Tapaus 19   
Osastolla oli kaksi samalla sukunimellä olevaa miestä potilaina, joilla oli vielä sama kutsumanimi. Potilaskuljettaja toi potilaan röntgeniin ja hoitaja tarkisti nimen ID-rannekkeesta. Potilaalle tehtiin vatsan varjoainetehosteinen TT. Osastolta ilmoitettiin, että heillä oli toinenkin potilas samalla nimellä. Väärän potilaan efektiiviseksi annokseksi arvioitiin n. 14,5 mSv.

Tapaus 20   
Potilas oli halvaantunut ja tarvitsi apua siirtymisessä. Potilaan avustaja oli mukana siirtämässä potilasta. Polven kuvauksessa potilaan avustaja jäi epähuomiossa kuvaushuoneeseen ensimmäisen kuvan oton ajaksi. Kuvaus tehtiin pöydällä ja avustaja seisoi pukuhuoneen ovea vasten. Avustajan efektiiviseksi annokseksi arvioitiin 0,009 µSv.

Tapaus 21   
Potilaalle piti tehdä korvien varjoaine-TT. Sekaannuksen vuoksi (inhimillinen virhe) hänelle tehtiin vahingossa kaulan varjoaine-TT. Virhe huomattiin heti ja korvien TT tehtiin heti kaulan TT:n jälkeen. Potilaalle aiheutui arviolta 3,3 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 22   
Röntgenhoitaja laittoi TT-laitteen lämmityksen päälle. Hetken kuluttua hän huomasi, että päivystyspoliklinikan hoitaja oli tullut potilaan kanssa TT-huoneeseen. Kuvaushuoneen ovi oli jäänyt raolleen edellisen potilaan jäljiltä klinikan käytävälle. Röntgenhoitaja katkaisi lämmityksen välittömästi, kun huomasi asian. Potilaalle ja hoitajalle aiheutui arviolta 0,1 µSv:n efektiivinen annos.

Tapaus 23   
Potilaalle tehtiin pulmonaali-TT uudella testibolusohjelmalla. Ilmeni, että viiveaika kuvauksessa ei ollut optimaalinen, minkä johdosta varjoaineen täyttö pulmonaaleissa ei ollut riittävä. Kuvaus uusittiin käyttäen vanhaa kuvausohjelmaa. Potilaalle aiheutui arviolta 3,4 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos.

Tapaus 24   
Alaraaja-angiografiassa kuvat epäonnistuivat. Kaikkiaan tehtiin kolme epäonnistunutta kuvausyritystä. Laitteen uudelleen käynnistämisen jälkeen laite toimi asianmukaisesti. Aiemmin vastaavaa ei ollut tapahtunut. Otettiin yhteyttä laitetoimittajaan. Syytä virhetoimintaan ei löytynyt. Mahdollisesti ohjelmistovirhe. Epäonnistuneiden kuvausten DAP-lukema oli 24,2 Gycm2.

Tapaus 25   
Samalla osastolla kahdelle potilaalle piti tehdä röntgentutkimukset. Ensimmäisen potilaan natiivivatsan kuvaus (ei TT) oli kiireellinen ja hänelle tehtiin vahingossa toiselle potilaalle tarkoitettu vatsan TT-tutkimus. Potilaan henkilöllisyyden varmistus oli ollut riittämätön. Taustalla oli myös potilaan kommunikointikyvyttömyys sekä potilaiden sama sukupuoli ja ikä.

Tapaus 26   
Teho-osaston potilaalle tehtiin vartalon TT-pyyntö. Samalle potilaalle ilmestyi pian myös pään TT-lähete. Pää kuvattiin vartalon lisäksi, vaikka tutkimuksen syy tuntui tekijöistä epäselvältä. Saneluvaiheessa ilmeni, että pään TT-tutkimusta oli pyydetty vahingossa väärälle potilaalle. Potilaalle aiheutui 1,3mSv:n efektiivinen säteilyannos.

Tapaus 27   
Potilaalle oli tarkoitus tehdä hermojuuren salpaus angiografiahuoneessa. Toimenpide yritettiin tehdä kaksi kertaa, mutta laitteiston tekemä pistosuunnitelma ei toiminut. Sen jälkeen tutkimus tehtiin TT-laitteella. Epäonnistuneesta tutkimuksesta aiheutunut kuvausten DAP oli 2463 µGym2

Tapaus 28   
Potilaalle piti tehdä nenän sivuonteloiden TT-tutkimus. Röntgenhoitaja valitsi epähuomiossa pään natiivitutkimuksen kuvausohjelman. Kuvauksen jälkeen potilas kuvattiin käyttäen oikeaa kuvausohjelmaa. Jälkikäteen väärän kuvausohjelman kuvista yritettiin tehdä nenän sivuonteloiden kuvat. Havaittiin, että nämä kuvat olivat diagnostiset, joten uusintakuvaus oikealla ohjelmalla oli turha. Väärästä tutkimuksesta aiheutui potilaalle n. 1 mSv:n efektiivinen annos.

Tapaus 29   
Potilaan lähetteessä pyydettiin vatsan TT-kuvausta, mutta radiologi oli vahingossa/huolimattomuuttaan pyytänyt vartalon rutiinikuvausta. Potilas oli kuvattu radiologin ohjeiden mukaisesti vartalon TT-kuvauksena. Potilaan efektiivinen säteilyannos vartalon rutiinikuvauksessa oli 9,4 mSv. Jos potilaalta olisi kuvattu vain vatsa, olisi säteilyannos ollut 6,3 mSv. Näin ollen potilaalle aiheutui 3,1 mSv:n ylimääräinen säteilyannos.

Tapaus 30   
TT-tutkimuksessa varjoaineletku irtosi osittain. Varjoaineesta osa ei mennyt suoneen, joten TT-tutkimus jouduttiin uusittiin. Potilaan arvioitu ylimääräinen efektiivinen annos n. 1,2 mSv.

Tapaus 31   
TT-laitteessa oli toimintahäiriö, jonka vuoksi kuvaus keskeytyi ja jouduttiin uusimaan. Tämä tapahtui kaksi kertaa, molemmilla kerroilla pään TT-kuvauksessa. Potilaalle aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos noin 2 mSv kummassakin tutkimuksessa.

Tapaus 32   
Potilaan keuhkoemboliakuvaus keskeytyi laitevian vuoksi ja ohjelman uudelleenlataamisen jälkeen varjoainemäärä ei ollut riittävä diagnoosiin. Potilas jouduttiin kuvaamaan uudelleen tunnin päästä (radiologin konsultaation jälkeen). Ylimääräinen efektiivinen annos oli noin 2,2 mSv.

Tapaus 33   
TT-laite katkaisi kuvauksen kesken ja se jouduttiin uusimaan. Tämä tapahtui kahdella potilaalla ja johtui laiteviasta. Ensimmäisten  tapausten jälkeen laitetta korjattiin ja se toimikin muutaman päivän, mutta samanlainen vika palautui. Ensimmäisen potilaan ylimääräinen annos noin 2 mSv ja toisen potilaan alle 1 mSv.

Tapaus 34   
Kaulavaltimoiden TT-kuvauksen aloitus meni virheellisesti, koska varjoaineruiskutus oli tehty väärin. Potilaan efektiivisen annoksen arvio 3 mSv-5 mSv (DLP 942 mGy cm).

Tapaus 35   
TT-kuvauksessa varjoaineen kulkemisen seuranta tehtiin väärästä kohdasta, jolloin kuvauksen ajoitus epäonnistui ja kuvaus piti uusia. Kuvauksen DLP oli 695 mGy.

Isotooppilääketiede

Tapahtuma 1   
Potilaan sydämen perfuusiotutkimuksen rasituskuvaus jouduttiin toistamaan, koska sydämen keskitys oli kuvauksessa epäonnistunut. Tämä huomattiin vasta tutkimuksen analysointivaiheessa.
Potilas sai ylimääräisen Tc-99m aktiivisuuden 600 MBq sekä vaimennuskorjaus-TT:n. Arvioitu ylimääräinen efektiivinen annos 4,3 mSv.

Tapahtuma 2   
Sairaalassa kuvattiin perjantaina SPECT-TT:llä kosketuseristyspotilasta. Röntgenhoitaja laittoi kuvausten kohdistamisessa käytettävän umpilähdenapin (Co-57, 470 kBq) hanskan sisään, jotta lähde ei koskisi potilaaseen. Tutkimuksen suorittamisen jälkeen umpilähdenappi jätettiin hanskan sisässä pöydälle, jotta se desinfioitaisiin.
Seuraavana maanantaina umpilähde havaittiin kadonneeksi. Lähde oli todennäköisesti joutunut hanskan sisällä kuvaushuoneen roskikseen, ja sieltä sairaala-apulaisen siivoamana muiden jätteiden joukkoon. Jätehuoneen mittauksissa ei havaittu poikkeavia säteilytasoja, joten mahdollinen kontaminaatio lähteestä oli hyvin pieni tai lähde oli jo päätynyt kaatopaikalle.
Annosnopeus kadonneen lähteen pinnalla oli n. 3,8 µSv/h ja 1 m etäisyydellä n. 0,01 µSv/h.

Tapahtuma 3   
Laadunvalvontafantomia täytettäessä neula irtosi ruiskusta ja työntekijän yläruumiille ja kasvoille roiskahti muutamia pisaroita radioaktiivista Yttrium-90-liuosta. Yttrium-liuoksen konsentraatio oli 0,7 MBq/ml.
Välittömästi tapahtuman jälkeen työntekijä meni suihkuun ja laittoi kaikki työvaatteet roskapussiin. Suihkun jälkeen hänet mitattiin annosnopeusmittarilla. Tulosten perusteella työntekijä meni uudelleen suihkuun, jonka jälkeen tehtiin uusintamittaus annosnopeusmittarilla ja kuvaus gammakameralla. Uusintamittauksissa ei havaittu taustasta poikkeavia säteilyarvoja.
Työntekijä kävi huuhteluttamassa silmänsä kaksi kertaa ensiavussa, josta annettiin vielä kotiin 250 ml keittosuolapullo silmien huuhtelua varten. Seuraavana maanantaina työntekijä oli yhteydessä työterveyteen, jossa tarkastettiin silmät, suu ja kasvot sekä vielä varattiin aika ihotauti- ja silmälääkärille. Tiistaina silmälääkärin vastaanotolla ei silmissä havaittu mitään poikkeavaa. Ihotautilääkäriä konsultoitiin puhelimitse.
Alue, johon radioaktiivisuutta roiskui puhdistettiin RBS-liuoksella ja eristettiin teipillä, joka poistettiin, kun alueelta ei saatu enää taustasta poikkeavia mittaustuloksia. Työntekijän ihon ekvivalenttiannokseksi arvioitiin noin 50 mSv ja efektiiviseksi annokseksi 0,05 µSv.

Tapahtuma 4   
Potilaalle oltiin tekemässä sydämen pumppufunktion gammakuvausta. Käytössä oli punasolujen in vitro leimausmenetelmä. Potilaalta otettiin verinäyte ja kanyyli jätettiin paikalleen solujen takaisininjitointia varten. Kanyylin laitossa oli ollut ongelmia, jotka olisi pitänyt raportoida solujen injisoijalle. Tätä ei ehditty tehdä, eikä solujen injisoija tarkastanut onko kanyyli hyvin paikallaan. Radiolääke injisoitiin kudokseen. Pistokohtaa hierottiin ja lämmitettiin, jotta merkkiaine saataisiin leviämään laajemmalle. Tutkimus jouduttiin uusimaan. Potilaalle arvioidaan aiheutuneen noin 6 mSv:n ylimääräinen säteilyannos.

Tapahtuma 5   
Potilas sai 18F-FDG annoksen 200 MBq. Kuvausta ei voinut suorittaa tutkimuspöydän liikkeen rikkoutumisen takia. Näin ollen radioaktiivisen merkkiaineen injektio oli turha. Potilaalle aiheutui 3,8 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 6   
Potilas oli kokokehon PET-kuvauksessa. Hänelle tehtiin kokokehon scout-kuvaus ja vaimennuskorjauskuvaus TT-laitteella. Tämän jälkeen hybridilaitteen sänkymekanismi jumiutui, eikä PET-tutkimusta voitu tehdä kyseisellä laitteella. Potilas tutkittiin PET/MRI-laitteella, mutta hänelle aiheutui 8,5 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos tietokonetomografian käytöstä.

Tapahtuma 7   
Potilaalle annettiin sydämen perfuusiotutkimuksessa virheellisen lähetteen takia merkkiaine (Tl-201), joka aiheuttaa suuremman säteilyannoksen potilaalle kuin tavallisesti käytettävä merkkiaine (Tc-99m).
Potilaalle arvioitiin aiheutuneen 17 mSv:n ylimääräinen efektiivinen annos. Arvioitu annos saatiin, kun Tl-201:lla tehdyn tutkimuksen annoksesta vähennetään Tc-99m:llä tehdyn tutkimuksen annos.
Potilaalla oli kaksi eri tekstillä olevaa lähetettä, joista toinen, jonka lääkäri luki, oli virheellinen ja tämä aiheutti väärän merkkiaineen valinnan.

Tapahtuma 8   
Sydämen perfuusiotutkimuksen gammakuvauksessa annetaan potilaalle lepotutkimusvaiheessa 750 MBq 99mTc-tetrofosmiinia, josta aiheutuva efektiivinen annos potilaalle on 5,4 mSv.
Joitakin päiviä lepokuvausten jälkeen ohjaustyöaseman tietokoneeseen ilmaantunut häiriö sotki potilastietokannan, minkä seurauksena menetettiin kahden potilaan lepokuvaukset. Isotooppilääkäri arvioi lepokuvausten välttämättömyyden, jonka jälkeen päätettiin tehdä lepokuvaukset uudestaan.  Työaseman korjauksen jälkeen tehdyissä lepokuvauksissa potilaat saivat kumpikin aktiivisuuden 500 MBq. Molemmille potilaille aiheutui ylimääräinen säteilyrasitus, efektiivinen annos 3,6 mSv. Tapahtuneesta informoitiin potilaita.

Tapahtuma 9   
Potilaalle annettiin I-131 kapseli kilpirauhasen liikatoimintaan (370 MBq). Potilaan nielemisvaikeuden johdosta kapseli takertui kurkkuun. Kapselia yritettiin saada liikkeelle juottamalla potilaalle pieni määrä vettä, mutta potilas koki myös veden juonnin vaikeaksi. Kapselin poistamista varten kutsuttiin korvalääkäri, joka sai fiberoskoopilla tähystäen poistettua osan kapselista (140 MBq). Loppuosa kapselista hajosi ja levisi nieluun.
Toimenpiteen jälkeen mitattiin henkilökunnan kontaminaatio. Korvalääkärillä oli käsissä kontaminaatiota, joka useiden pesujen jälkeen saatiin toisen käden osalta hyväksyttäviin arvoihin ja toisen osalta säteilymittaus jäi arvoon 4 Bq/cm2, joka hyväksyttiin. Dosimetrina lääkärillä oli Rados RAD 60-S, jonka lukema tapahtuneesta oli 19 µSv.
Potilas kuvattiin gammakameralla ja todettiin merkittävää aktiivisuutta kilpirauhasessa ja mahalaukussa, mutta ei isompaa pistemäistä aktiivisuutta nielun alueella.
Potilas siirrettiin korvaosastolle yön yli tarkkailuun tähystystoimenpiteen vuoksi. Osaston henkilökuntaa informoitiin säteilevästä potilaasta.

Tapahtuma 10   
Potilaalle injisoitiin radiolääke normaaliin tapaan. Ennen kuvauksen aloittamista oli osastolla tehty potilaalle märkäpesäkkeen tyhjennys. Toimenpiteen seurauksena potilas oli mennyt niin huonoon kuntoon, ettei kuvausta voitu suorittaa. Isotooppilaboratoriolle ei ollut etukäteen kerrottu, että potilaalle ollaan tekemässä toimenpide.
Radiolääkkeestä aiheutui potilaalle 4 mSv:n säteilyannos. Märkäpesäkkeen tyhjennyksen suorittaneelle henkilökunnalle aiheutui toimenpiteestä n. 1 mSv:n säteilyannos.

Tapahtuma 11   
Potilaalle oltiin tekemässä lisäkilpirauhasen kaksoisisotooppitutkimusta. I-123 oli injisoitu asianmukaisesti aamulla. Kello 11 piti injisoida 750 MBq Sestamibi-aktiivisuus (99mTc-MIBI, efektiivinen annos 6,8 mSv). Läpiantokaapissa oli kaksi umpinaista lyijylaatikkoa. Hoitaja otti epähuomiossa laatikon, jossa oli laadunvalvontaa varten pelkkää perteknetaattia. Antohetkellä jäljellä oleva aktiivisuus oli noin 550 MBq ja potilas sai tämän ylimääräisen aktiivisuuden (99mTc-perteknetaatti). Vahinko huomattiin ja potilaalle annettiin oikea Sestamibi-aktiivisuus ja tutkimus aloitettiin normaalisti. Tutkimus onnistui ja lääkäri antoi lausunnon kuvista. Potilaalle aiheutui ylimääräinen säteilyrasitus, josta efektiivinen annos oli 7,2 mSv.

Tapahtuma 12   
Potilaalla oli lähete luuston gammakuvaukseen, joka oli tarkoitus tehdä Tc-99m:llä leimatulla fosfonaatilla. Radioaktiivisen lääkkeen leimauksessa tapahtui virhe, minkä johdosta potilas sai Osteocisin sijasta 755 MBq Tc-99m-perteknetaattia. Virhe havaittiin kuvausta aloitettaessa. Potilaalle  väärästä radioaktiivisesta lääkkeestä aiheutunut efektiivinen annos oli 9,8 mSv.

Tapahtuma 13   
SPECT-TT-laitteesta oli ollut virrat pois yön yli edellisenä iltana tapahtuneen yllättävän sähkökatkon takia. Sydänperfuusiopotilaan rasituskuvaus kuvattiin ennen kuin kamera oli ollut riittävän kauan päällä ja kameran sisäinen tasaisuus tarkastettu. Tutkimustulokseen ei uskallettu luottaa, vaan potilaalle tehdään uusi rasituskuvaus. Potilas sai turhaan tehdyn rasituskuvauksen takia ylimääräisen 270 MBq:n annoksen Tc-99m-tetrofosmiinia, arvioitu efektiivinen annos 1,6 mSv. Lisäksi tutkimuksen matala-annos-TT:stä tuli potilaalle 0,6 mSv:n annos.

Tapahtuma 14   
P-32-natriumfosfaattia sisältävä ampulli (aktiivisuus noin 150 MBq) hajosi ja osa nesteestä tippui injektiohuoneen lattialle ja osa pysyi ampullissa. Syynä tapahtuneeseen oli työntekijän mukaan se, että injektionesteampulli oli tarttunut epätavallisesti lyijysuojan pohjaan, mikä aiheutti otteen lipeämisen ja ampullin putoamisen.
Työntekijä puhdisti kontaminaation välittömästi. Siivousjäte imeytettiin imukykyisiin liinoihin ja pakattiin muovipussiin. Siivous kesti maksimissaan 0,5 h. Kontaminaatiomittausten perusteella kontaminoitunut alue oli noin 1 m2 suuruinen. Työntekijän dosimetrin syvä- ja pinta-annokset olivat alle kirjauskynnyksen kyseisen mittausjakson ajalta.

Tapahtuma 15   
PET-TT-laite lakkasi toimimasta päivän ensimmäisen potilaan TT-kuvauksen jälkeen. Potilas saatiin siirrettyä toiseen sairaalaan kuvattavaksi, mutta hänelle tehtiin ylimääräinen kaulan alueen matala-annos-TT. Lisäksi kahdelle potilaalle oli ehditty injisoida radioaktiivinen lääke, eikä heitä saatu siirrettyä muualle kuvattavaksi. Ensimmäiselle potilaalle aiheutui ylimääräisestä TT-tutkimuksesta arviolta 0,8 mSv:n annos. Kahden muun potilaan arvioidut ylimääräiset annokset F-18-FDG:stä olivat 4,7 mSv (247 MBq) ja 6,1 mSv (321 MBq).

Tapahtuma 16   
Sydänlihasperfuusion rasitustutkimuksessa kanylointi toimi normaalisti NaCl-liuoksen ja adenosiinin annon aikana. Myös radioaktiivisen lääkkeen (Tc-99m-tetrofosmiini, aktiivisuus 580 MBq) injektio adenosiini-infuusion puolivälissä sujui ilman vastusta. Kuvausta aloitettaessa huomattiin, että sydän oli kerännyt huonosti merkkiainetta ja potilasta asetellessa nähtiin, että suuri osa merkkiaineesta oli jäänyt tutkittavan vasempaan käsivarteen. Potilaalle aiheutui noin 3,5 mSv:n ylimääräinen annos.

Tapahtuma 17   
Sydämen perfuusiotutkimuksessa kaksi potilasta oli keskitetty väärin. Tuloksen luotettavuuden kannalta keskityksen onnistuminen sydämeen on tärkeää. Analysoitujen tulosten perusteella lääkäri katsoi parhaaksi pyytää potilaat uusintatutkimukseen. Potilaille tehtiin uudestaan lepo- ja rasitusperfuusiotutkimus. Heille aiheutuivat ylimääräiset efektiiviset annokset 8,7 mSv ja 8,5 mSv Tc-99m-tetrofosmiinista ja vaimennuskorjaus-TT:stä.

Tapahtuma 18   
Sairaala oli ottanut käyttöön uuden SPECT-TT-laitteen sille tehdyn vastaanottotarkastuksen jälkeen. Säteilyturvakeskuksen hyväksymän ko. laitteen kuvaushuoneen säteilysuojaussuunnitelman mukaisesti kuvaushuoneen ja ohjaustilan väliseen ikkunaan tuli asentaa 3 mmPb suojausvahvuutta vastaava lyijylasi. Lasi otettiin sairaalan varastosta, jossa oli ollut säilytyksessä aikaisemmista röntgenhoitohuoneista 1980-luvun alussa poistettuja lyijylaseja uusiokäyttöä odottamassa. Lasissa ei ollut vahvuusmerkintää, mutta aikaisemmat uusiokäyttöön otetut vastaavat lasit olivat olleet suojavahvuudeltaan > 3 mmPb, ja oletuksena oli, että tämäkin lasi (ollen ulkonäöltään, paksuudeltaan ja painoltaan muita vastaava) olisi ollut vastaavaa tasoa.
Myöhemmin kuvaushuoneen säteilysuojausta tutkittiin tarkemmin mittauksin, jolloin todettiin, että kuvaushuoneen ikkunan suojavahvuus ei vastaakaan muuta suojausta. Tarkemmassa tutkimuksessa ilmeni, että lasin suojavahvuus vastasi enintään 0,5 mmPb.  Tapahtumasta aiheutui 40 µSv:n altistuminen, joka jakautui usean säteilytyötä tekevän henkilön kesken.

Tapahtuma 19   
PET-TT-laite ei rekonstruoinut kokonaan koko kehon PET-TT-tutkimusta. Kuvaus jouduttiin toistamaan maksan alareunasta ylöspäin. Tilanne liittyi sairaala-alueella olleeseen hetkelliseen sähkökatkokseen. Potilaalle aiheutui ylimääräisestä matala-annos-TT:stä efektiivinen annos 4,3 mSv.

Tapahtuma 20   
Sydämen perfuusiotutkimuksen SPECT-TT:ssä rasitustutkimuksessa potilas oli kohdistettu väärin, minkä seurauksena kuvanlaatu ei riittänyt diagnostiikkaan. Tutkimus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutunut turha säteilyannos oli yhteensä noin 1,8 mSv (noin 1,3 mSv radioaktiivisesta lääkkeestä ja noin 0,5 mSv vaimennuskorjauksesta TT:llä).

Tapahtuma 21   
Virtsankarkailusta kärsivä potilas sai I-131-hoidon (3560 MBq). Seuraavana aamuna havaittiin, että potilas ei ollut päässyt yksin WC:hen ja ulostetta oli potilashuoneen lattialla ja eteisessä. Hoitaja siivosi huoneen ja suihkutti potilaan. Seuraavana päivänä potilas oksensi vuoteeseen. Hoitajat siivosivat jälleen vuoteen ja huoneen. Potilaan hoitoon ja puhdistustoimiin osallistuneiden työntekijöiden henkilökohtaiset annosmittarit toimitettiin analysoitaviksi. Työntekijöillä ei todettu kirjauskynnyksen ylittäviä annoksia kyseisellä tarkkailujaksolla. Työntekijöiden kilpirauhauhaset mitattiin NaI-tuikekiteellä varustetulla mittarilla. Heidän kilpirauhasissaan ei todettu kontaminaatiota.

Tapahtuma 22   
Työntekijä huomasi, että tippa Tc-99m:llä leimattua yhdistettä putosi ruiskun kärjestä suojakäsineelle, kun hän oli vetämässä potilasannoksia ruiskuun. Työntekijä vaihtoi käsineet ja jatkoi työtään. Myöhemmin kävi ilmi, että hänen toinen kätensä oli kontaminoitunut. Säteilyn annosnopeus ihon pinnalla oli enimmillään 1 mSv/h ja käsien pesun jälkeen noin 0,5 mSv/h. Muualta elimistöstä kontaminaatiota ei löydetty. Työntekijä otti kilpirauhasen suojaamiseksi normaalin potilasannoksen kaliumperkloraattia, koska kontaminaatio saattoi olla myös Tc-99m-perteknetaattia. Suojakäsine tarkastettiin tapahtuneen jälkeen, eikä siinä havaittu reikää. Täten käsi kontaminoitui ilmeisesti suojakäsineitä vaihdettaessa.

Tapahtuma 23   
Aivojen F-18-FDG-kuvaukseen tulleelle potilaalle injisoitiin erehdyksessä painon mukaan laskettu aktiivisuus (326,5 MBq) aivokuvauksessa normaalisti käytettävän aktiivisuuden (200 MBq) sijaan. Potilaalle aiheutui ylimääräisestä FDG:stä 2,2 mSv:n efektiivinen annos.

Tapahtuma 24   
PET-TT-laite ei rekonstruoinut potilaan aivojen PET-TT-tutkimusta. PET-dataa ei löytynyt rekonstruktorilta, vaikka huoltomies kävi tutkimassa asiaa. Potilaan ylimääräinen efektiivinen annos oli n. 4 mSv.

Tapahtuma 25   
PET-TT-laite ei rekonstruoinut potilaan PET-TT-tutkimusta. Potilas kuvattiin uudestaan. Seuraavana päivänä kävi ilmi, että kuvat kuitenkin pystyi jälkikäteen rekonstruoimaan. Fyysikko konsultoi tilanteessa myös laitehuoltoa, ja kaikki olivat kuvaustilanteessa siinä käsityksessä, että potilas on kuvattava uudestaan. Potilaan efektiivinen annos ylimääräisestä TT-tutkimuksesta oli n. 6 mSv.

Tapahtuma 26   
Laiterikon takia 296 MBq:iä 18F-FDG:tä saanut potilas jäi kuvaamatta, eikä häntä saatu siirrettyä muualle kuvaukseen. Potilaan ylimääräinen efektiivinen annos oli n. 5,6 mSv.

Tapahtuma 27   
Inhimillisen virheen vuoksi potilaalle annettu 18F-FCH aktiivisuus 368 MBq eikä protokollan mukainen 245 MBq. Potilas sai ylimääräisen n. 2,5 mSv:n efektiivisen annoksen.

Sädehoito

Tapahtuma 1
Kaulan alueen sädehoitopotilas aseteltiin normaalin protokollan mukaan ja otettiin kartiokeilatomografialla paikannuskuvaus. Sen perusteella potilaalle oli tulossa muutaman millimetrin siirto ainakin lateraali suunnassa. Hoitaja lähetti tiedot siirroista hoitokoneelle. Siirtoja tehdessä hoitaja huomasi hoitohuoneen monitorista, että pöytä jäi liikkumaan lateraalisuunnassa useita millimetrejä, jopa senttejä. Pöytä ei siis pysähtynyt lateraalisuunnassa sille paikannuskuvauksen mukaan määrätylle paikkalukemalle. Hoitajan tuli seurata sekä pöytää että pöydän arvoja (lukemia), että pöytä asettui sille määrätylle lukemalle, jotta hoito päästiin antamaan. Paikalle pyydettiin myös fyysikko tarkastamaan tilanne. Koska kyseessä oli kaulan alueen hoito, oli toleranssiraja asetettu siten, että hoitoa ei olisi päässyt antamaan PTV:ssä huomioitujen ”toleranssirajojen yli” ilman, että kone olisi asiasta herjannut ja pyytänyt luettamaan pöydän lukemat.
Saman päivän aikana sattui vastaava tilanne lantion alueen hoidossa, jossa paikannuskuvauksen perusteella tiedot pöydän siirroista lähetettiin hoitokoneelle, mutta jälleen siirtoja tehtäessä pöytä jäi liikkumaan lateraalisuunnassa silmämääräisesti useita senttejä eikä automaattisesti pysähtynyt sille lähetetylle lateraaliarvolle. Koska lantion alueen hoidossa toleranssirajat ovat suuremmat kuin kaulan alueen hoidossa, olisi ollut mahdollisuus antaa hoito useita senttejä ohi tarkoitetun hoitoalueen. Hoitaja kuitenkin huomasi hoitopöydän ”ylimääräisen” liikkeen ja osasi toimia tilanteessa siten, että hoito annettiin oikeaan paikkaan.

Tapahtuma 2
Jälkilatauslaitteen huollon yhteydessä, lähdettä laitteeseen takaisin aseteltaessa lähde oli liukunut pois suojuksestaan ennenaikaisesti. Tilanteessa altistui kolme säteilytyöntekijää. Annokset kahdella työntekijällä olivat alle 2 µSv ja kolmannella alle 4 µSv. 

Tapahtuma 3
Potilaan keuhkoja tukkivan tuumorimassan hoitoon annettiin palliatiivista sädehoitoa. Hoito toteutettiin VMAT-tekniikalla (10x 3 Gy). Hoitokerroilla 2-4 puuttuvan longitudinaalisiirron takia hoito kohdistui noin 4-5 cm liian alas. Hoito oli kohdistettu kaksi nikamaa liian alas, vaikka ennen hoitoa oli tehty ortogonaalinen kohdistus kV-kuvauksella.
Potilaalle annettu 1. hoitokerta oli toteutettu oikein, koska siirrot oli katsottu suunnitelmasta. Hoitokerrat 2-4 oli kohdistettu liian alas (3 x 3 Gy). 5 hoitokerralla ylifyysikko pyydettiin katsomaan, miksi kohdistus ei onnistu. Tällöin huomattiin siirroksen puuttuminen. Siirroksen huomioimisella ja potilaan asemoimisella hoito saatiin annettua oikeaan kohtaan.
PTV:n muodosta johtuen 4-5 cm siirros tarkoitti, ettei hoitokerroilla 2-4 hoito osunut laisinkaan PTV:n yläosaan. Siirrokset (vert, lat ja lng) kirjoitetaan 3 kertaa käsin suunnitelmantekovaiheessa. Ensin fyysikko kirjoittaa siirrot isosentritason tulosteeseen, josta hoitaja kopioi sen sädehoitokorttiin ja setup-tietoihin. Nyt hoitajalta oli unohtunut kokonaan kirjoittaa longitudinaalisiirros. Ensimmäinen hoitokerta on erilainen, koska silloin katsotaan siirrokset fyysikon kirjoittamasta suunnitelmatulosteesta. Myöhemmät kerrat taas kortista ja setupista.

 

 

Jaa tämä sivu